Grange Blanche

De tous les grands fous qui ont fait avancer la médecine depuis des millénaires, mon préferré (depuis la fac de Médecine) reste Werner Forssmann.

Certes, c’est de la cardiologie, et je suis probablement pas très objectif, mais quand même, le récit de la première cathétérisation du cœur droit, le sien, à l’âge de 25 ans en 1929 m’a toujours impressionné.

Le 5 novembre 1929, il s’est donc inséré une sonde urinaire 4F dans une veine antecubitale gauche qu’il a préalablement dénudée, puis a poussé la sonde…

Afin de vérifier le positionnement du bout de la sonde, et valider son expérience, il est allé tranquillement à pied en salle de radio pour faire ce cliché historique:

Dans son article princeps (version intégrale), il raconte comment il a procédé:

After the successful cadaver investigation, I undertook the first investigation on a living person, myself. First, I requested that a colleague allow me to use his time and assist in the effort and that he introduce a large bore needle into a vein at my right elbow. Then, as in my cadaver research, a well lubricated ureteral catheter, 4 Charrier in diameter was introduced via the cannula, into the vein. The catheter was easily inserted to a distance of 35 cm. Because my colleague thought that at that point it was too dangerous to continue, we stopped the experiment, but I felt very well afterward. A week later I attempted the same by myself. I made another attempt to perform a venipuncture with a thick needle, but it was excessively difficult to introduce that needle into my own body, so I performed a venesection at my left elbow and introduced the catheter to its complete length of 65 cm. I had measured that length on the body surface as the distance from the left elbow to the heart. The only sensation I had during introduction of the catheter into the venous system was a slight feeling of warmth, not unlike an intravenous injection of calcium chloride. When removing the catheter, as it passed behind the clavicle at the attachment of the sternocleidomastoid muscle, I felt a more intense heat and a light cough as it passed adjacent to the vagus nerve.

I checked the position of the catheter on x-ray and observed its movement with a mirror which a nurse held for me, reflecting the fluoroscopy screen.

In the first picture we see the shadow of the catheter into the right axilla. The second picture is the x-ray of the second experiment. The catheter extends from the left arm across the thorax and disappears behind the clavicle and turns downward behind the chest wall to approach the superior vena cava from the left innominate vein, enters the shadow of the superior vena cava and then enters the right atrium. Further advancement of the catheter was limited by its length.

Besides the sensations which I described, I paid special attention to irritation of the cardiac conduction system and could not detect any. In our institution there is a distance between the operating room and the x-ray section which I reached without discomfort, by climbing several steps, while the catheter lay in my heart.

(Version anglaise copiée ici)

Comme il a réalisé cette expérimentation sans l’aval de ses supérieurs, il l’a fait en catimini, seulement assisté d’une infirmière de bloc, Gerda Ditzen.

Quand son « exploit » a été connu, il a été sanctionné et s’est retrouvé en urologie.

Il restera donc probablement le seul urologue à avoir obtenu un prix Nobel de médecine (1956, avec Cournand et Richards) pour son travail dans le domaine cardio-vasculaire.

Vous allez me dire qu’il n’a rien fait de bien extraordinaire, puisqu’il n’a même pas mesuré de pressions.

Certes, mais en 1929, l’exploration invasive du cœur chez l’humain était Terra Incognita (Chauveau et Marey l’avaient fait sur un cheval à la fin du XIXème), et il a démontré qu’elle était possible, ouvrant le chemin pour les développements ultérieurs que l’on connait. Par ailleurs, se retrouver seul avec une IBODE, à 25 ans, dans un endroit isolé de l’hôpital, par une froide fin d’après-midi d’hiver pour uniquement se cathétériser le cœur droit avec son aide, ça mérite en effet un Nobel!

Il a gagné la reconnaissance (tardive) de ses pairs en faisant quelque chose d’insensé qu’il a décrit dans un article de 3 pages en allemand.

C’est justement cela que je trouve fabuleux.

Tout le monde savait que c’était impossible. Il est venu un imbécile qui ne le savait pas et qui l’a fait. (Attribuée à Pagnol, Churchill et d’autres…)

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Forssmann. W. Die Sondierung Des Rechten Herzens. Klinische Wochenschrift 1929;8 (45):2085-2087.

Nossaman BD, Scruggs BA, Nossaman VE, Murthy SN, Kadowitz PJ. History of right heart catheterization: 100 years of experimentation and methodology development. Cardiol Rev. 2010 Mar-Apr;18(2):94-101.

Kerridge, I. Altruism or reckless curiosity? A brief history of self experimentation in medicine. Internal Medicine Journal 2003; 33: 203–207.

Who Goes First? The Story of Self-Experimentation in Medicine by Lawrence K. Altman, 430 pp, paper, $17.95, ISBN 0-520-21281-9, Berkeley, University of California Press, 1986, 1998. (Je présume que c’est le Lawrence K Altman qui rédige trop rarement de fantastiques articles pour le NYT)

– Docteur, je suis contre les médicaments, et je me soigne avec de la médecine douce! Que pouvez-vous m’arrêter comme cachets qui me font plein d’effets secondaires?

– Aom, voyons, mais vous êtes soignés presque exclusivement par des plantes!

– ??

– L’aspirine, acide acétylsalicylique, de salix, le saule en latin, c’est de l’extrait d’écorce de saule blanc.

La digoxine a été extraite initialement de la digitale pourprée et de la digitale laineuse.

Votre endoprothèse active est enduite de sirolimus, appelé aussi rapamycine. Pourquoi ce nom? Parce qu’il est fabriqué par Streptomyces hygroscopicus, trouvé dans un échantillon de terre de l’Ile de Pâques, dont le nom indigène est Rapa Nui. Une poignée de terre d’autant plus chargée de symbole qu’il s’agit peut-être de la première parcelle de Terre rendue inhabitable par ses habitants…

Chaque fois qu’un coronarographiste implante une endoprothèse au sirolimus, sans le savoir, il fait avancer la médecine douce et milite pour un développement durable et harmonieux en brandissant à la face de l’humanité un terrible avertissement.

Votre ordonnance commence donc par:

• extrait d’écorce de saule 160 mg par jour
• extrait de digitale 0.25 mg par jour

La lovastatine serait commercialisée en France, on aurait pu rajouter:

• extrait de levure rouge de riz  20 mg par jour

Vous auriez pu être sous quinidine, dérivé de la quinine, elle-même extraite de l’écorce du Cinchona:

• extrait d’écorce de cinchona 300 mg par jour
  

Votre score CHADS2 serait plus élevé, j’aurais peut-être opté pour un anticoagulant comme la warfarine qui est un dérivé du dicoumarol, dérivé de la coumarine, elle même extraite de fèves tonka (fève nommée aussi coumarou, d’où le nom coumarine). L’histoire de la découverte des propriétés anticoagulantes du dicoumarol est d’ailleurs  on ne peut plus naturelle. Lorsque des bovins ingéraient du fourrage contenant du mélilot moisi, ils mourraient d’accidents hémorragiques cataclysmiques ou avortaient. En fait, certains champignons transformaient l’inoffensive coumarine contenue dans le mélilot en un anticoagulant, le dicoumarol dont sont dérivés ceux que nous utilisons.

• extrait de fèves tonka: 2 mg par jour
  

Ensemble, nous pourrions ainsi continuer longtemps à écrire dans le grand livre de la cardiologie douce…

– Vous pouvez pas me marquer un peu plus d’écorce de saule?

– Point trop n’en faut. Puisqu’on est dans le vert, donnez-moi donc votre carte Vitale.

Mouhahahahaha!

Au suivant!

THUNDER!

L’engouement des « médecines douces » et notamment d’une pharmacopée dite naturelle peut parfois poser des problèmes lorsque cette dernière vient se heurter à la pharmacopée plus traditionnelle, ou qu’elle a par elle-même des effets secondaires, parfois graves.

Car naturel ne veut pas dire bénéfique et exempt de risque tout comme chimique n’est pas synonyme de néfaste.

Mais l’être humain, encouragé par une  volonté de retour à une vie plus saine, quelques messages publicitaires bien pensés,  et une paresse intellectuelle constitutionnelle aime bien les raccourcis simplistes, rassurants.

Donc la pharmacopée naturelle se développe.

Tant mieux pour ceux qui la commercialisent.

Tant pis pour les autorités sanitaires qui se retrouvent parfois à expertiser une soupe de plantes, chaque plante étant composée de centaines, de milliers de substances différentes.

Bien entendu, pour corser le tout, aucune posologie n’est vraiment précise et le mode fabrication est parfois très artisanal, exotique, voire franchement frauduleux.

Tant pis pour les médecins qui sont le plus souvent parfaitement ignorants en matière de plantes.

Trigonella foenum-graecum, ça pose problème avec les AVK? avec une statine? Si oui, au bout de combien de graines/grammes?

Et la trigonelle, le sénégré, le Hu Lu Ba, le sénégrain, le fénugrec?

Cinq autres plantes? Non, cinq dénominations différentes de la même plante.

De quoi encore compliquer les choses, non?

Un abstract du très récent congrès HRS 2010 s’intéresse aux interactions entre les AVK et certaines médecines naturelles et constate qu’elles sont très loin d’être négligeables:

Of the 40 most commonly used herbal and nonherbal supplements, more than 50% have a direct or indirect interaction with warfarin. Among the 10 most popular supplements, 80% are known to interact with warfarin. Of the 40 herbal and nonherbals, 35% can significantly change the INR, with nine supplements known to increase the risk of bleeding and five known to decrease the effectiveness of warfarin. Glucosamine, essential fatty acids, multiherb products, and primrose oil can increase prothrombin times, while coenzyme Q10, soy, melatonin, ginseng, and St John’s wort can decrease prothrombin times.

J’ai aussi repensé à cette histoire en parcourant le blog de Stéphane et aussi le mien puisque nous avons déjà évoqué chacun de notre côté différentes histoires plus ou moins croquignolesques:

• hypothyroïdie et chou
• nephropathie à l’acide aristolochique
• levure de riz rouge avec un peu de lovastatine (pas  « naturelle ») dedans
• levure de riz rouge vue par Stéphane
• hypokaliémie et thé
• un peu hors sujet, mais drôle quand même: attention au pamplemousse!

En pratique, que faire ?

• S’enquérir assez facilement si le patient prend des médecines naturelles, notamment en cas d’effet secondaire/interaction inattendu.

• Ne pas hésiter à contacter son centre de pharmacovigilance, en ayant à la main le paquet d’herbes. En général ils aiment bien ce genre de demandes saugrenues (si si).

• Consulter différentes ressources qui sont malheureusement souvent assez rapidement payantes. Napralert, tenue par l’Université de l’Illinois est d’excellente qualité. Herbal Medicine éditée par la NLM est pas mal non plus.

• Si vous êtes un patient, n’hésitez pas à apporter votre sac d’herbes à votre généraliste, ou votre néphrologue (surtout pas au cardiologue). J’estime que dans 37% des cas il vous le balancera à la figure en vous demandant ce que c’est que cette connerie, mais rien que pour les autres cas, ça vaut le coup de lui emmener. Adhérer à la médecine douce part d’un excellent sentiment, celui de prendre sa santé en main afin de l’améliorer. Mais, prendre des herbes pour faire baisser sa tension artérielle n’a aucun sens si par ailleurs vous léchez du sel comme une chèvre du Larzac. L’image est caricaturale, remplacez sel et chèvre par petits fromages de chèvre. Ça fait moins rire, non? Enfin, deux points fondamentaux: soyez très très très paranoïaques en cas de grossesse et n’achetez pas vos plantes n’importe où et à n’importe qui!
  

Dans tous les cas, pour le patient ou le médecin, il ne faut pas prendre à la légère la pharmacopée naturelle. Il est nécessaire de la considérer et l’analyser avec autant de rigueur que n’importe quel médicament, même si, vous le devinez, c’est bien plus difficile.