Catégorie : Médecine

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Recommandations ESC sur la fibrillation auriculaire: encore un tour de manège

Ce midi, j’ai déjeuné avec l’excellent @Echocardioblog (du non moins excellent blog Echocardioblog). Il m’a tancé sur mon manque d’activité sur mon blog et m’a donné une idée de note.

Nous nous sommes demandés, entre le plat principal et le café, ce qu’étaient devenus les auteurs des recommandations ESC 2010 sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire. La question est intéressante, car ces recommandations avaient consacré l’utilisation d’une molécule anti-arythmique alors à peine commercialisée, la dronédarone de Sanofi, qui a eu quelques mois plus tard le destin que tout le monde connait.

Sachant qu’environ 36% des auteurs (auteurs+relecteurs+CPG-je ne sais toujours pas ce que c’est-) de ces recommandations 2010 mangeaient chez Sanofi, nous nous sommes demandés quel pouvait bien être leur destin.

Nous nous demandions aussi comment l’ESC avait réagi devant ce fiasco qui mettait en exergue les relations entre ses experts et l’industrie.

Pour ceux qui ne se souviennent pas de l’histoire, voici quelques liens vers les notes où j’en avais parlé:

L’ESC a publié cette année une mise à jour des recommandations 2010. J’ai donc repris les déclarations d’intérêts (DOI en anglais) des auteurs de 2010 et 2012, et je les ai comparées:

Ces déclarations sont disponibles ici.

Je me suis particulièrement intéressé aux intérêts suivants: Sanofi (Multaq®/dronédarone), Bayer (Xarelto®/rivaroxaban), BMS (Eliquis®/Apixaban) et Boehringer-Ingelheim (Pradaxa®/dabigatran). J’ai aussi noté l’absence de lien d’intérêt.

Je me suis intéressé à Sanofi, comme bruit de fond (Mouhahahahaha), et les autres car les trois nouveaux anticoagulants cités sont la grande nouveauté des recommandations 2012.

Soixante-six personnes ont contribué à la rédaction des recommandations en 2010, ils n’étaient plus que 50 en 2012. Néanmoins 37 auteurs ont été reconduits dans leurs fonctions, et la version 2012 a vu l’arrivée de 13 nouveaux experts. Un seul sur les treize a déclaré l’absence de liens d’intérêt.

En 2010, 22 auteurs ne décrivaient pas de liens d’intérêts avec l’objet des recommandations, soit 33%. En 2012, ils étaient 5 sur 50, soit 10%.

En 2010, 23 auteurs sur 66 émargeaient chez Sanofi, soit 35%. Ils étaient 16 sur 50, soit 32% en 2012.

En 2010, 4/66 (6%) émargeaient chez Bayer. Ils étaient 21/50 (42%) en 2012.

En 2010, 12/66 (18%) émargeaient chez Boehringer-Ingelheim. Ils étaient 19/50 (38%) en 2012.

En 2010, 5/66 (8%) émargeaient chez BMS. Ils étaient 13/50 (26%) en 2012

Conclusions ?

« Étonnamment », les liens d’intérêt des auteurs des recommandations de l’ESC sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire en 2010 et 2012 se font avec les laboratoires dont les molécules sont mises en exergue. En 2010, c’était Sanofi et la dronédarone et en 2012, Bayer/Boehringer-Ingelheim/BMS pour les nouveaux anticoagulants. Sanofi se maintient bien, néanmoins.

« Malheureusement », la notion d’indépendance des experts semble être une parfaite terra incognita à l’ESC, puisque la proportion des auteurs sans aucun lien d’intérêt est passée de 33% à 10% entre 2010 et 2012.

Les recommandations de l’ESC continuent à être rédigées par des experts qui ont très majoritairement des liens financiers avec l’industrie.

Est-ce satisfaisant ?

Peut-on avoir confiance en elles?

Rien n’a changé, donc, business as usual.

C’est bien dommage.

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Si vous voulez vous aussi vous amuser avec l’ESC (faire des petits graphiques, vérifier mes calculs…), le fichier Excel 2007 utilisé est téléchargeable ici: recos ACFA.

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Un haut niveau scientifique (2)

Les hypertendus sévères en voie d’être radiofréquencés peuvent enfin respirer.

J’ai découvert sur un tweet de la HAS que l’Exforge HCT (association fixe amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide) allait être remboursée.

Cet avis, daté du 28 mars 2012, déjuge donc son avis précédent datant du 31 mars 2010.

L’avis a pourtant rigoureusement la même conclusion scientifique:

L’hypertension artérielle essentielle peut, par ses complications, engager le pronostic vital.

Ces spécialités entrent dans le cadre d’un traitement préventif . Le rapport efficacité / effets indésirables évalué sur la baisse des chiffres tensionnels est
important.

Ces associations fixes n’ont pas montré d’impact en termes de réduction de la morbimortalité.

Ces spécialités sont des médicaments de dernière intention chez les patients adultes dont la pression artérielle est suffisamment contrôlée et stabilisée par l’association de l’amlodipine, du valsartan et de l’hydrochlorothiazide pris séparément.

ll existe de nombreuses alternatives ayant montré un impact en termes de réduction de la morbi-mortalité (diurétiques, bêtabloquants, antagonistes des canaux calciques ou autres antagonistes du système rénine-angiotensine).

Cependant, ses conclusions « économiques » sont très différentes:

…

En conséquence, le service médical rendu par ces spécialités est considéré comme insuffisant pour être pris en charge par la solidarité nationale.

4.2. Recommandations de la Commission de la Transparence

Avis défavorable à l’inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux (B/30 et B/90) et sur la liste des médicaments agréés à l’usage des collectivités et divers services publics (B/30, B/90, B/56) dans l’indication et les posologies de l’AMM.

C’était en 2010.

5.5. Recommandations de la Commission de la Transparence

Avis favorable à l’inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux (B/30 et B/90) et sur la liste des médicaments agréés à l’usage des collectivités et divers services publics (B/30, B/90, B/56) dans l’indication et les posologies de l’AMM.

C’est donc en 2012.

Aucune donnée scientifique supplémentaire a été collectée dans l’intervalle, seulement la promesse d’une « étude de prescription en vie réelle » qui sera réalisée par le laboratoire (Mouhahahahaha):

Les inquiétudes émises par la commission de la Transparence dans son avis du 31 mars 2010 ont été prises en compte par les laboratoires qui ont proposé la mise en place de mesures d’accompagnement à l’utilisation des spécialités EXFORGE HCT et notamment la réalisation d’une étude de prescriptions en vie réelle.

Ah, oui, il y a eu aussi cette supplique d’un groupe d’hypertensiologues.

A-t-elle eu une incidence dans le revirement de la HAS?

Donc l’Exforge HCT sera remboursé malgré son absence d’intérêt clinique démontré dans la prise en charge de l’hypertension artérielle.

Merveilleux.

La rationalisation des dépenses de la Sécurité Sociale, c’est maintenant?

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Médecine générale 2.0

La médecine ne se porte pas bien dans notre pays.

Vingt-quatre médecins généralistes blogueurs (et quelques autres…) ont réfléchi ensemble et ont fait des propositions afin de faire avancer les choses. Cette initiative n’est pas issue de professionnels de la profession déconnectés des réalités du terrain, mais de praticiens qui aiment leur métier. Elle n’a aucune finalité démagogique ou couleur politique. Elle n’a aucun autre but que d’aider à faire avancer les choses.

Vous pourrez consulter les propositions qui constituent cette plateforme dans ce fichier PDF:

Médecine générale 2_0

Pour soutenir cette initiative, que vous soyez soignants ou non, je vous invite à vous rendre sur cette page.

Voici la liste des 24 auteurs principaux de cette plateforme de propositions:

AliceRedSparrow – Borée – Bruit des sabots – Christian Lehmann – Doc Maman – Doc Souristine – Doc Bulle – Docteur Milie – Docteur V – Dominique Dupagne – Dr Couine – Dr Foulard – Dr Sachs Jr – Dr Stéphane – Dzb17 – Euphraise – Farfadoc – Fluorette – Gélule – Genou des Alpages – Granadille – Jaddo – Matthieu Calafiore – Yem

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Ultrasons, sons et humanisme

J’ai découvert via Twitter deux articles qui reviennent sur ce qui est un marronnier dans ce blog, l’agonie de l’examen clinique en médecine, qui va de pair dans mon esprit avec une disparition de l’humanisme dans notre métier.

Ces articles prennent l’exemple d’un instrument qui m’est cher, le stéthoscope.

Ces lectures arrivent juste après une petite histoire arrivée récemment.

J’ai la chance de travailler avec un cardiologue expérimenté, ancien médecin militaire. Et contrairement à ce que j’ai longtemps cru, la médecine militaire n’est pas à la médecine ce que la musique militaire est à la musique.

J’apprends donc tous les jours.

Par ailleurs, il fait un truc totalement inouï, il examine les patients à l’entrée.

Si, si…

J’entre dans la chambre d’un malade, alors qu’il venait de l’examiner.

Écoute, je crois qu’il y a un souffle aortique minime et surtout un souffle carotidien droit.

Je dépends de mon cou ce qui me sert plus de symbole de reconnaissance que d’un instrument d’examen, mon stéthoscope.

Je l’examine selon les canons de la cardiologie (je sais le faire, j’ai eu des Maîtres lyonnais rigoureux), mais je n’entends pas le souffle aortique. Par contre, il y a indubitablement un souffle carotidien.

Le patient sort d’un service de cardiologie du CHU après s’être pris une endoprothèse coronaire dans les suites d’un syndrome coronarien aigu. La durée d’hospitalisation, fort courte, remplirait d’aise le gestionnaire de santé le plus austère. Cerise sur le gâteau, il se reprendra une autre endoprothèse dans quelques semaines. Deux actes, c’est mieux qu’un.

En un clin d’œil, nous accompagnons le patient en salle d’échographie.

Au niveau aortique, une insuffisance aortique minimissime, qui devrait être inaudible. Fins sourires partagés.

Au niveau carotidien, une vilaine sténose bulbaire très serrée. Francs sourires

Nous établissons une stratégie et proposons un plan de bataille au patient (les militaires aiment bien faire ça, c’est pavlovien chez eux…).

Qui a examiné ce patient au CHU? Probablement personne. On fait des coronaires, le reste, c’est ailleurs.

Plus tard, j’ai dressé un bilan très cynique de l’histoire: tu as fait le diagnostic à 41.52€ (Cs+DEQP003), j’ai confirmé à 75.60€ (EBQM001).

Nous étions salariés dans ce cadre de pratique médicale, ce qui me permet de faire ce genre d’humour…

L’examen clinique, c’est bien. Ce n’est pas tout, sa place a heureusement diminué dans la prise en charge des patients, je ne suis pas du tout un adepte du Back to the Trees de l’oncle Vania.

Mais il faut tout faire pour qu’il ne disparaisse pas. Au contraire, au point où on en est, il faudrait le promouvoir, le revaloriser.

Toucher son patient avec ses mains est fondamental, intime, catalyseur, essentiel, tout ce que vous voulez…

Le recouvrir de gel et lui poser une sonde dessus, ou le bétadiner et lui enfoncer un introducteur pour lui faire une coronaro n’est pas la quintessence de notre métier. C’est important, mais l’essentiel est ailleurs.

Autre article, bref, sans rapport avec ce qui précède, mais qui me paraît être un point de vue intéressant sur la relation médecin-patient: Invitation to a Dialogue: Arguing With Doctors (NYT).