J’ai découvert via Twitter deux articles qui reviennent sur ce qui est un marronnier dans ce blog, l’agonie de l’examen clinique en médecine, qui va de pair dans mon esprit avec une disparition de l’humanisme dans notre métier.
Ces articles prennent l’exemple d’un instrument qui m’est cher, le stéthoscope.
Ces lectures arrivent juste après une petite histoire arrivée récemment.
J’ai la chance de travailler avec un cardiologue expérimenté, ancien médecin militaire. Et contrairement à ce que j’ai longtemps cru, la médecine militaire n’est pas à la médecine ce que la musique militaire est à la musique.
J’apprends donc tous les jours.
Par ailleurs, il fait un truc totalement inouï, il examine les patients à l’entrée.
Si, si…
J’entre dans la chambre d’un malade, alors qu’il venait de l’examiner.
Écoute, je crois qu’il y a un souffle aortique minime et surtout un souffle carotidien droit.
Je dépends de mon cou ce qui me sert plus de symbole de reconnaissance que d’un instrument d’examen, mon stéthoscope.
Je l’examine selon les canons de la cardiologie (je sais le faire, j’ai eu des Maîtres lyonnais rigoureux), mais je n’entends pas le souffle aortique. Par contre, il y a indubitablement un souffle carotidien.
Le patient sort d’un service de cardiologie du CHU après s’être pris une endoprothèse coronaire dans les suites d’un syndrome coronarien aigu. La durée d’hospitalisation, fort courte, remplirait d’aise le gestionnaire de santé le plus austère. Cerise sur le gâteau, il se reprendra une autre endoprothèse dans quelques semaines. Deux actes, c’est mieux qu’un.
En un clin d’œil, nous accompagnons le patient en salle d’échographie.
Au niveau aortique, une insuffisance aortique minimissime, qui devrait être inaudible. Fins sourires partagés.
Au niveau carotidien, une vilaine sténose bulbaire très serrée. Francs sourires
Nous établissons une stratégie et proposons un plan de bataille au patient (les militaires aiment bien faire ça, c’est pavlovien chez eux…).
Qui a examiné ce patient au CHU? Probablement personne. On fait des coronaires, le reste, c’est ailleurs.
Plus tard, j’ai dressé un bilan très cynique de l’histoire: tu as fait le diagnostic à 41.52€ (Cs+DEQP003), j’ai confirmé à 75.60€ (EBQM001).
Nous étions salariés dans ce cadre de pratique médicale, ce qui me permet de faire ce genre d’humour…
L’examen clinique, c’est bien. Ce n’est pas tout, sa place a heureusement diminué dans la prise en charge des patients, je ne suis pas du tout un adepte du Back to the Trees de l’oncle Vania.
Mais il faut tout faire pour qu’il ne disparaisse pas. Au contraire, au point où on en est, il faudrait le promouvoir, le revaloriser.
Toucher son patient avec ses mains est fondamental, intime, catalyseur, essentiel, tout ce que vous voulez…
Le recouvrir de gel et lui poser une sonde dessus, ou le bétadiner et lui enfoncer un introducteur pour lui faire une coronaro n’est pas la quintessence de notre métier. C’est important, mais l’essentiel est ailleurs.
Autre article, bref, sans rapport avec ce qui précède, mais qui me paraît être un point de vue intéressant sur la relation médecin-patient: Invitation to a Dialogue: Arguing With Doctors (NYT).
Grange Blanche 
Ah, mais mon pauv’ monsieur, vous ne vous rendez pas compte de ce que vous préconiser : passer du temps, sans passer par une machine dont on peut surveiller l’utilisation, l’utilisateur et dont l’amortissement est suivi dans les comptes sociaux ?
Z’êtes pas moderne, non plus !
Et les « parapluies », alors ? Si la machine a détecté un truc, elle a raison, point barre. Gloire à la machine !
Faut pas faire peur aux assureurs non plus pensez à leurs profits, quoi !
D’un autre coté, plus sérieusement, la palpation, auscultation et tout le tintouin qui fait du médecin LE professionnel (double caducée, le corps et l’âme), encore faut-il être un « bon ».
Le numerus clausus donne des forts en thème, pas forcément des acharnés du diagnostic juste.
Par ailleurs, je connais un jeune qui se destine à la médecine, spécialité « neuro’ chir’ « . Et pour quelle motivation ? Sauver des vie, repousser les limites de la science ? Que nenni : « çà gagne un max ! »
Etre attentif à l’autre, ce n’est pas donné à tout le monde.
Qui connaît le mot empathie ?
Et puis, quand l’air du temps n’a pas pour valeur la reconnaissance du travail fait, bien fait, payé à sa juste valeur, pourquoi les gens ordinaires devraient être plus réglo’ que leurs supérieurs qui les empêchent de progresser, pas désintérêt et par ignorance de leur fonction ou leur compétences spécifiques dont ils sont seuls détenteurs ?
Dommage que cela touche la médecine … La vie, quel prix ?
Beau commentaire.
J’aimerais ajouter deux commentaires, un pro et un con. Pro : je me rappelle l’enseignement au lit du malade que j’ai eu à Cochin avec des « maîtres » comme Bricaire (le père), Péquignot (un humaniste et un génial clinicien), quand le patron faisait écouter le souffle à l’externe et attendait le temps qu’il fallait ou lui faisait palper la rate… Et encore maintenant je mets mes tympans dans ceux de mes maîtres en examinant un malade. Mais je n’ai pu profiter complètement de leur enseignement (manque d’expérience interne) et c’est maintenant que j’aimerais pouvoir écouter le même souffle qu’un patron pendant la visite… Con : Malgré les risque de sur diagnostics je pense que je suis passé à côté de l’échographie en cabinet qui aurait pu m’aider pour affiner les diagnostics. Examiner le malade, certes, en le touchant, certes, mais quid de la valeur prédictive positive par exemple ?
Enfin, sur le point particulier de ce post : la sur spécialisation confine à la bêtise. Les coronarodilatateurs n’écoutent pas les souffles carotidiens… Il va bientôt y avoir des spécialistes de l’IVA qui vont débarquer dans les services avec leur matériel ad hoc…
Bonne journée.
»coronarodilatateurs », monsieur est trop bon, plombiers, oui !
mais c’est la jalousie qui me fait parler…
ayant la chance (?) d’être mi libéral-mi hospitalier, en tant que libéral, j’effectue sans vergogne les demandes de doppler des MI de mes correspondants pour des patients dont je sais par avance que leurs douleurs jambières n’ont rien d’artérielles ( pouls de première classe, aucun souffle et symptômes totalement atypiques ) : je n’ai jamais été pris en défaut par ces exclusions diagnostics effectuées »artisanalement » avant le sacro-saint DOPPLER; et comme le signale mon collègue ça fait toujours 75,60 euro de pris sans avoir à me fâcher avec mon correspondant .
allez savoir pourquoi, il m’arrive à l’hôpital de discuter la pertinence du même examen…et parfois même de refuser de le faire ( en argumentant quand même )
ça me rappelle une ophtalmo qui pour chaque artère de rétine un tant soit peu peu tortueuse demandait non pas une consultation cardio, mais systématiquement :
un doppler des TSA
un échodoppler cardiaque
une MAPA et un Holter ECG
et là , même en ville ça passait pas !
( on a une morale quand même )
Plus je fais de l’échographie cardiaque, et plus j’aime l’auscultation. L’un est le prolongement de l’autre, faire une écho à un patient que l’on a ausculter, c’est rouler la nuit avec des phares, on y voit mieux. L’echo est indubitablement devenu un prolongement de l’examen clinique cardio, et tu acquiesceras qu’il n’est pas rare d’éteindre l’appareil pour ausculter un patient dont la valvulopathie est difficile à quantifier, avant de se prononcer! La technologie, les ddimères, les biomarqueurs, le scanner, l’IRM, sont des trucs géniaux, (quand on sait s’en servir).
Pas facile l’examen clinique: un neurologue a diagnostiqué un parkinson chez une de mes patientes car elle tremblait du bras droit. Après réévaluation et examen clinique avec les dix doigts, c’est une grosse douleur à l’épaule. On s’est trompé car elle ne souffrait pas au début!
La médecine ne pourra jamais n’être que technique, c’est un art.
je viens de trainer pendant 2 mois une patiente qui a des fessalgies bilatérales très invalidantes. Femme active de 82 ans qui dansait etc.. et se retrouve sans pouvoir marcher donc au lit.
Là au moins elle n’avait pas mal.
Elle a une polyarthrite rhumatoide bien équilibrée par Méthotrexate. Après donc 1 mois de douleur et de repos, je me laisse aller à une radiographie qui est normale en dehors d’un tassement vertébral T11, donc bingo, vas y pour les douleurs avec le tassement.
Sauf qu’avec le repos, elle a toujours mal. Donc quand même retour chez le rhumato qui ne voit rien d’extraordinaire, CRP à 10. Conseille donc un repos , une ceinture et prescrit une ostéodensitomètrie! Faut dire que c’est lui qui l’ait fait….
Un peu agacé par cette patiente car le tassement existait quand même sur des anciennes radios que le rhumato n’avait pas regardé, et pour m’être fait baiser comme un novice par des histoires sombres de tumeur profonde, je demande un scanner pelvien.
Bingo, il y avait une fracture du sacrum totalement invisible.
Donc à mon sens, chez des patients normalement cortiqués, ils ont souvent une bonne raison de se plaindre! A nous de trouver le bon examen au bon moment orienté par un bon examen clinique et une écoute longue. En laissant parler les gens et en ne les coupant pas, on a souvent un maximum d’éléments d’orientation.