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VIGOR

La brillante Kristin, m’a fait découvrir la semaine dernière un exemple impressionnant d’optimisation (pour rester poli) de données scientifiques par l’industrie pharmaceutique.

Il s’agit de l’essai Vigor, publié en 2000, qui étudiait l’intérêt du rofecoxib (Vioxx®) sur le naproxène sur la survenue d’évènements gastro-intestinaux. Je ne vais pas vous raconter le scandale du Vioxx®, vous en trouverez des résumés ici et ici. Je ne vais pas non plus vous parler des 3 infarctus qui ont été « malencontreusement » oubliés dans le groupe… rofecoxib (bien évidemment).

On va regarder de façon naïve les résultats dans le résumé de l’article de Bombardier et al. de 2000:

vigorresults2Le risque relatif moyen de saignements gastro-intestinaux du rofecoxib par rapport au naproxène est de 0.5 (0.3-0.6). Bon, d’accord, le rofecoxib fait deux fois moins saigner que le naproxène.

Maintenant, regardons les infarctus:

vigorresults3Les auteurs parlent d’incidence, mais en fait, c’est un risque relatif  qui a été calculé. Passons.  Le risque relatif moyen d’infarctus du myocarde du naproxène par rapport au rofecoxib est de 0.2. Bon d’accord.

Que remarquez-vous?

(…)

Entre le début et la fin de la section résultats du résumé, les auteurs ont inversé le dénominateur et le numérateur du risque relatif.

Si ils avaient gardé un risque relatif rofecoxib/naproxène, logique quand on souhaite comparer une nouvelle molécule par rapport à un produit de référence, le risque relatif des infarctus se serait donc exprimé ainsi:

Le risque relatif moyen d’infarctus du myocarde du rofecoxib par rapport au naproxène est de 5 [l’inverse de 0.2].

Et, là, ça fait bien plus peur, vous ne trouvez pas?

Les auteurs ont sciemment inversé numérateur et dénominateur pour cacher au lecteur peu attentif l’ampleur du problème.

Et cela n’est pas qu’une vue de l’esprit.

Si on regarde un peu plus loin dans l’article, on trouve ce passage absolument extraordinaire:

Thus, our results are consistent with the theory that naproxen has a coronary protective effect and highlight the fact that rofecoxib does not provide this type of protection owing to its selective inhibition of cyclooxygenase- 2 at its therapeutic dose and at higher doses.
The finding that naproxen therapy was associated with a lower rate of myocardial infarction needs further confirmation in larger studies.

Donc, c’est bien ce que l’on disait. Ce n’est pas le rofecoxib qui provoque plus d’infarctus que le naproxène, mais ce dernier qui a un effet protecteur (avec un risque relatif à 0.2).

Treize ans après, l’effet cardio-protecteur des AINS demeure un des chefs d’œuvre de la communication de l’industrie pharmaceutique. Et là, ce n’était pas dans une feuille de chou financée par l’industrie, mais dans le NEJM.

C’est merveilleux, la communication, non?

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4ième matinale de pharmacologie (les jours d’après)

lastours1Lastours

Bon, c’est fait! J’ai donc causé lecture critique avec une petite trentaine de médecins généralistes à l’invitation de la CPAM de l’Aude.

J’espère qu’ils ont apprécié, en tout cas, moi, oui.

Pour moi, avant,  la CPAM, c’était principalement la CPAM de Plan-de-Cuques et ses courriers anonymes.

Les audois m’ont dit qu’ils envoyaient eux aussi des missives semblables, parfois avec des post-it griffonnés en plus, pour faire bonne mesure, de même que des textes totalement abscons, mais ils m’ont montré qu’ils étaient capables de faire bien mieux que cela.

D’abord, ils sont adorables. Ce n’est pas très EBM, mais comme à chaque fois que j’ai pu passer derrière le rideau d’une administration (CHU/SNCF/ANSM, et donc CPAM), j’ai rencontré des gens passionnés et soucieux du bien de la collectivité.

Ça, c’est individuellement. Collectivement ( 😉 ), c’est souvent plus compliqué: tous les jours, on perd des patients dans les couloirs/les trains arrivent en retard/on a peur de son ombre/on donne des réponses aberrantes au guichet. Mais, encore une fois, les individualités rencontrées ne m’ont pas déçu.

carcasonneCPAMLa vue de la salle de réunion de la CPAM, difficile au regard de s’en décrocher…

La CPAM de l’Aude a donc décidé de ne plus laisser l’industrie pharmaceutique occuper seule le terrain de la communication et de lui apporter la contradiction.

Évidemment ça n’a pas trop plu.

David a terrassé Goliath (deux fois), mais empêtrée dans ses propres contradictions, Madame la Caisse ne profite même pas de sa victoire.

Tout est compliqué pour elle. On ne critique ni ne dé-rembourse pas un traitement pour son inefficacité aussi simplement que cela.

Derrière une critique, même totalement fondée, publiée par la CPAM, il y a un comprimé, une chaine de fabrication en France, des emplois, des électeurs, des députés, un ministre de la Santé, un directeur de la CNAM, un directeur de la CPAM, une publication…

Par ailleurs, le moins que l’on puisse dire est aussi que l’enchevêtrement des recommandations HAS/ANSM/sociétés savantes, de l’EBM et des objectifs propres de la CNAM ne permet pas de délivrer de message simple.

Concernant la communication sur les médicaments, les audois ont décrypté le mécanisme de la promotion pharmaceutique et ils l’utilisent à leur profit. Comme ils connaissent parfaitement bien la littérature (et savent la lire bien mieux que moi, en tout cas), et sont assis sur leur formidable banque de données, je suis assez optimiste pour leur entreprise.

Ils devraient donc pouvoir, à leur niveau, avec leurs objectifs, continuer à diffuser une lecture différente, une lecture critique tout simplement, de la littérature afin de ne pas laisser le terrain à la seule communication industrielle. Après, chacun se fera sa propre idée, et, ça, c’est énorme.

pharmad

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Voici mon diaporama définitif avec la deuxième heure et quelques modifications sur la première (attention, #16Mb).

La version filmée sera disponible ici.

Pour ceux qui m’ont demandé, voici l’adresse du DU d’interprétation des essais cliniques.

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Les MOOC

J’ai découvert assez récemment les MOOC (Massive Open Online Course ou Cours en ligne ouvert et massif). L’idée est de suivre un enseignement sur un sujet précis, à distance, via internet.

Les possibilités techniques offertes par la toile sont impressionnantes.

On peut assister à un cours sur vidéo, discuter avec les enseignants et les autres élèves via des fora dédiés, passer des examens, s’exercer par exemple sur un logiciel dont le téléchargement est conseillé, approfondir ou non le sujet avec des modules optionnels…

Je me suis inscrit à mon premier MOOC grâce à @Sous_la_blouse. Il s’agit d’un enseignement sur les biostatistiques fait par des enseignants de Stanford. Franchement, je m’éclate.

Le cours est brillamment didactique, j’ai appris (de façon très grossière) à utiliser R dès la première semaine (je m’y étais cassé les dents il y a quelques mois), et j’ai compris des tas de concepts qui ne me parlaient que de très loin. J’ai perdu 20 ans en retrouvant mes sensations pré-examens. Bref, que du bonheur.

J’ai trouvé à m’occuper pour octobre avec un cours de HarvardX sur la méthodologie des essais cliniques.

L’inscription à ces deux MOOC est totalement gratuite (certains sont payants si vous souhaitez une sécurisation de votre identité) et ne demande finalement que deux choses: avoir du temps (c’est pas simple, mais on peut le prendre quand on veut) et s’intéresser au sujet.

Dans leur immense majorité, ils sont en anglais. J’ai quand même trouvé de cours de probabilités de Polytechnique en français (je n’ai pas beaucoup cherché)… Je ne vais pas m’y frotter mais la vidéo de présentation vaut le détour (le dernier à parler était clairement désigné comme le geek de l’équipe).

Je ne suis pas concerné par les problèmes liés aux MOOC puisque je ne compte rien faire des certificats remis à la fin des sessions.

C’est uniquement pour le plaisir.

Après, qui sait, si je trouve un cours sur l’Ukiyo-e, ou la récolte des olives en basse-Provence…

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Un article du NYT sur le sujet

L’article de Wikipedia sur les MOOC

Quelques plateformes de MOOC (edX, Coursera, Udacity, Open Yale, Berkeley…). Je ne cite qu’en passant iTunes U, que j’ai à peine exploré.

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4ième matinale de pharmacologie

Samedi prochain, la CCAM de l’Aude m’a gentiment proposé d’animer leur 4ième matinale de pharmacologie. L’auditoire sera composé de médecins généralistes.

J’ai deux heures rien qu’à moi, je passe donc du sprint (en général 15 minutes/10 diapos) au fond.

Bon, j’avais le choix du sujet, j’ai donc opté pour la première heure pour un panorama sur la lecture critique d’articles scientifiques (ou non).

On va échanger sur le Procoralan®, Kristin Sainani et Michel Cucherat, le Vioxx®, le Bouddhisme, xkcd, les critères intermédiaires, la non-infériorité…

Mon diaporama, probablement pas la version finale, est disponible ici (fichier PPT de 9.7 Mo). Les lecteurs de Grange Blanche retrouveront des tas de choses connues.

Vous pouvez bien évidemment réutiliser les diapos comme vous le souhaitez, selon les termes de la licence CC qui régit depuis toujours ce blog.

La deuxième heure me pose un peu plus de souci, j’ai donc pensé à des cas cliniques pour illustrer plusieurs sujets sur la polymédicamentation, les NACs, les anti HTA… Pour l’instant, cette partie est encore trop floue pour vous montrer quelque chose de décent.

Comme d’habitude, si vous avez des remarques, n’hésitez pas.