La tête sur les épaules.

Hier, la journée a été mouvementée et baroque et j’ai eu du mal à garder la tête sur les épaules.

Le matin, à l’hôpital, un monsieur d’un certain âge râle car je ne le prend pas assez rapidement pour un doppler. absolument non urgent. En fait, il n’a pas de rendez-vous, il s’est pointé comme une fleur à la consultation et il fulmine car il doit attendre la fin du programme. On lui explique gentiment. Il  insiste en arguant que sa femme « qui est dans le plâtre » l’attend dans le hall de l’hôpital. Il refuse d’attendre les 30 minutes que je lui annonce et s’en va avec un rendez-vous avec moi la semaine prochaine.

Je retourne dans ma salle d’examen, ce sont les infirmières qui me racontent la suite. Une dame apparemment en pleine santé arrive et demande si son mari, le monsieur en question, a passé son examen. Les infirmières lui répondent que non, car il était pressé car sa pauvre épouse attendait dans le plâtre. Grosse gène de cette dernière.

La semaine prochaine, je me les paye tous les deux. Gentiment, avec le sourire, et avec respect, mais à la Dr House.

L’après-midi, je vois en consultation un monsieur corse avec un dossier de 3 cm de haut, qui voulait que je décide si il fallait le ponter ou le dilater avec des stents. C’est une histoire corse, typique. Une prise en charge cardiologique exotique, qui aboutit à une situation bloquée, et un patient désemparé qui fait fonctionner le réseau corse: il a dîné un soir avec un chirurgien dont l’épouse est du même village, et « une personne » du service du chirurgien a appelé pour obtenir une consultation rapide. Le problème est qu’il aurait dû se retrouver en face d’un chirurgien, et pas d’un cardiologue non interventionnel. De plus, il est venu de Corse pour ça et repart dans la soirée. Le réseau corse est rapide, contrairement à l’image que l’on s’en fait, mais il est comme la télétransportation dans Star-Trek,  parfois, on n’arrive pas à l’endroit désiré, pas au moment voulu, voire pas dans le même état moléculaire.

Beam me up, Ange-Dominique.

Je lui ai dit qu’il a encore eu de la chance de ne pas tomber sur un proctologue (Faites « A »). J’appelle un copain chirurgien cardiaque, on regarde le film de coronarographie dans la foulée, il faut en effet le ponter. Ce sera fait en début d’année prochaine.

Au CHU, il y a plein de gens brillants, habiles et gentils, dont la valeur contrebalance le bordel colossal qui y règne. Je suis de plus en plus persuadé qu’une partie non négligeable de la valeur d’un médecin est basée sur la qualité de sa liste de contacts sur son téléphone portable. Je ne suis pas persuadé d’être un bon médecin, mais j’ai l’immense chance d’avoir un excellent carnet d’adresses.

Après, ça se corse, si j’ose dire, je vois une famille de réfugiés serbes. En fait, le père qui a fait un infarctus à Belgrade où il s’est pris 3 stents. Je suis étonné, pas tellement parce qu’il s’est pris du métal dans le buffet en Serbie, mais parce que je n’imaginais pas qu’ils avaient de la cardiologie interventionnelle là-bas. Pis encore, il s’est pris 5 stents de moins que le patient corse en Corse. Moralité, en Serbie, ça défouraille moins que dans le sud de la France. Pas reluisant.

Pour ceux qui se lamentent sur notre prise en charge des réfugiés, celle de cette famille est exemplaire. Aucun d’eux ne parlait français, mais ils étaient accompagnés d’une traductrice qui effectue à leur place toutes les démarches/prise de rendez-vous. Respect.

Entre deux consultations, j’apprends que l’on a débité sur mon compte professionnel une importante somme d’argent. La banque m’a appelé 3 fois en 1 heure. Ils ont l’air embêté. Pas tant que moi.

Je vois aussi une charmante dame qui habite dans un coin un peu reculé. Elle me raconte que son cardiologue a « disparu » sans trop laisser de traces. Le nom du village m’a rappelé une histoire datant d’il y a quelques années. A l’époque, « on » (encore un réseau) m’avait proposé de prendre la succession un cardiologue qui venait de se tuer au cours d’un accident de voiture. Sa mort avait été précédée du suicide de son associé. Le cabinet, drainant une zone géographique considérable est une véritable mine d’or, et probablement aussi de médecine, car là où il n’y a pas de médecin, on voit en général des choses passionnantes. J’avais poliment décliné, l’énorme chiffre d’affaire ne compensant pas dans mon esprit la vie difficile d’un médecin-forçat. Je n’ai pas envie de me retrouver en fin de vie avec des lauriers de cendre. J’avais aussi été un peu refroidi par ces deux disparitions successives. Celle que m’a apprise hier cette gentille patiente serait donc la troisième, puisqu’il s’agit du même cabinet!

Uhmmm, cette histoire me rappelle pas mal « l’Île aux 30 cercueils« , feuilleton qui a aussi terrorisé toute mon enfance. Je crois que j’ai bien fait de refuser cette proposition…

Retour à la maison.

Une super bonne nouvelle vient égayer cette journée (mais pas de la banque).

Puis dans la soirée, je me suis mis un peu plus sérieusement à Google Wave avec l’incomparable Nine et un geek, un vrai (pas comme Nine et moi). Le problème c’est que le geek travaillait sur un EeePC.

Google Wave sur EeePC, c’est un peu comme d’essayer de courir les 24 heures du Mans avec une voiture à pédales.

Quelques réflexions basées sur une expérience de 3 heures:

  • C’est pas ergonomique ni intuitif pour un sou, et plutôt lent quand on commence à utiliser plusieurs extensions à la fois (mais comme me l’a fait remarquer le geek, c’est un « beta-testing sur invitation »).

Photobucket

(Google Wave, c’est en bas)

  • S’en servir comme d’un logiciel de chat comme WLM n’apporte rien de plus, plutôt moins.
  • Il faut être plus de deux sur une wave pour commencer à entrevoir un intérêt à la chose.
  • Ce sont les extensions qui vont en faire la valeur en permettant un travail collaboratif (GoogleMap modifiables, graphiques statistiques, sondages…). D’autant plus que le système est ouvert et que les développeurs s’en donnent déjà à cœur joie.
  • Il ne faut pas se détourner de ce bouzin lourdaud sur une première mauvaise impression, Wait and See.

Under the Bridge

Cette après-midi, je suis allé voir une patiente dans un service de chirurgie, à l’hôpital.

Je l’avais vue il y a maintenant un mois ou deux en consultation, totalement désespérée et au bout du rouleau pour des poussés hypertensives associées à des crises d’angoisse récidivantes et pour lesquelles on l’avait mise sous de multiples antihypertenseurs et même des antidépresseurs.

Sans aucun succès, d’ailleurs,  ni pour l’hypertension ni pour le « syndrome anxio-dépressif »

Quand je l’ai vue, j’ai été très impressionné par son désespoir et sa fatigue de nager à contre courant avec au pied le lourd boulet d’être étiquetée comme timbrée chez son cardiologue, son médecin généraliste, dans les services d’urgences de la région.

Très curieusement, la solution était pourtant assez évidente sur les différents examens du très épais dossier qu’elle m’avait apporté.

Niveau ECN, en étant indulgent, pour évoquer un diagnostic.

Par contre, il est vrai qu’établir une certitude dans ce cas particulier demande au praticien qui s’en occupe une certaine dose de patience, et d’acharnement.

J’ai appelé une copine brillante, adorable, mais acharnée, spécialiste du problème pour lui confier cette patiente.

Elle a remis les choses à plat, établi un diagnostic, et demain on va opérer notre patiente de son « syndrome anxio-dépressif ».

Je suis donc allé la voir avec la copine pour la soutenir et voir comment elle se sentait.

Elle est confiante et soulagée qu’on lui ait décroché ce sale boulet.

Sa tension artérielle est quasi parfaite, et la chirurgie a un excellent pronostic.

Elle nous a remerciés mille et une fois.

A la fin, avant de partir, on s’est tous les trois pris dans les bras et on s’est serrés, comme des bisounours.

A ce jour, le seul moment essentiel de médecine de ma vie.




Couper le cordon.

J’ai eu un peu de mal à le faire, mais j’ai annoncé hier dans le service que j’allais arrêter ma vacation de consultation du mercredi après-midi.

Objectivement, ce que j’en tirais aurait déjà du me faire abandonner depuis des années.

Mais je suis quand même un peu sentimental, et ne plus mettre régulièrement les pieds dans « mon » service, et ne plus voir des patients que je suivais pour certains depuis la fin de mon internat m’ont longtemps empêché de couper le cordon.

Sur les 4 vacations que je gardais depuis la fin de mon assistanat, c’était celle-là que j’aimais le moins, tout en étant celle qui m’était le plus sentimentalement attachée.

Il m’en reste donc trois, deux en explorations fonctionnelles vasculaires, et une en cardiologie, mais délocalisée.

Hier, la raison a pris le pas sur les sentiments.

Cette année 2009 aura été celle des pages tournées d’un point de vue professionnel: arrêt des gardes de réa de chirurgie cardiaque, et arrêt de cette vacation.

Le meilleur est devant!

Pas vraiment de rapport, enfin un peu quand même, je vous conseille la note de Stéphane sur la formation des médecins. Je me souviens de mes une garde sur trois et un samedi-dimanche sur deux dans le service de cardiologie de l’hôpital le plus remuant du CHU. A l’époque, je me demandais pourquoi le payais un loyer aussi cher pour un garde meuble.

Une prise en charge optimale

C’est une gentille petite dame de quatre-vingt deux-ans, hypertendue, dyslipidémique et diabétique, qui rentre dans un service des urgences du CHU pour une suspicion d’accident ischémique sur une parésie brutale du membre inférieur droit.

Faute de place, elle est transférée dans un service de maladies infectieuses où elle reste 6 jours avant de rentrer à la maison.

Je la vois en consultation externe 18 jours après son entrée pour faire une échographie cardiaque afin de compléter le bilan de cet accident vasculaire.

Je n’ai pas de courrier, mais le compte-rendu d’hospitalisation du service d’infectiologie.

Après une brève histoire de la maladie, on trouve l’examen clinique initial:

« A l’entrée: apyrexie. Monoparésie MID sans syndrome pyramidal. Pas de souffle cardiaque BDC irréguliers.« 

(MID: membre inférieur droit, et BDC, bruits du cœur)

Le premier signe noté est « apyrexie ». C’est un signe cardinal pour un service de maladies infectieuses, ça l’est un peu moins pour une suspicion d’accident vasculaire cérébral ischémique. L’hypothèse initiale d’une méningo-encéphalite amibienne primitive à Naegleria fowleri perd donc en terme de probabilité.

Le dernier signe noté est donc « BDC irréguliers », pourtant ça peut être important comme notion dans un accident cérébral ischémique.

Qu’ont-ils fait comme bilan?

« TDM cérébral: hypodensité ischémique frontale D et ocipitale D. Lacunes bithalamiques. AngioTSAO : en cours d’interprétation. Thorax:cardiomégalie. Holter ECG: en cours d’interprétation. EEG: pas de signe irritatif.« 

(TDM pour scanner, AngioTSAOpour angioscanner des troncs supra aortiques, EEG pour électroencéphalogramme)

Bon, et bien, à la sortie, on n’avait pas grand chose, grand chose à se mettre sous la dent comme bilan. Et la cardiomégalie? Mais ce n’est pas grave, on la fait sortir quand même, car tout rentre dans l’ordre grace à la médecine moderne:

« Mise sous AAP. Régression de la monoparésie.« 

(AAP pour antiagrégant plaquettaire, ici Kardégic 160)

« En conclusion: probable AVC ischémique. Poursuite du bilan en externe. ETT le **.**.09 à 10h. »

Donc la patiente vient me voir 18 jours après son accident, 12 après sa sortie du CHU pour finir son bilan.

L’échographie est normale, le « BDC irrégulier » l’est qu’à cause d’extrasystoles auriculaires. La cardiomégalie est un des classiques faux positifs d’une radiographie du thorax mal faite. La famille m’a apporté son angioscanner des TSAO qui est peu inquiétant.

Bilan de tout ça?

  • La prise en charge d’un accident vasculaire cérébral n’est pas optimale dans un service de médecine infectieuse, surtout si la patiente est apyrétique. Je ne critique pas les infectiologues, les internistes n’ont pas fait mieux au cours d’une histoire précédente. Elle aurait pu aussi bien tomber en rhumato, ça aurait été pareil. Au lieu de commencer l’examen par « apyrexie », ils auraient mis « dorsiflexion du poignet droit OK ». Le seul service où elle n’aurait pas pu atterir étant la neurologie.


  • Finalement, quitte à la faire sortir en n’ayant pas fait de bilan, ou en n’ayant pas récupéré ce qui a été fait au bout de 6jours, ce qui revient au même en terme de synthèse pour définir la meilleure prise en charge, autant la laisser dans son lit à la maison en lui faisant donner ses sachets d’aspirine dissouts dans de l’eau bénite par le prêtre du quartier. Cet algorithme de traitement est en effet bien plus économique pour le même résultat.


  • Bosser l’internat ne sert à rien, hormis pour le classement. Vu que l’on fait n’importe quoi ensuite quand il s’agit de traiter les patients. Je sais, ça ne motive pas, mais c’est la dure loi de la médecine du XXIème siècle.