Je viens de tomber sur cette page du LEEM qui fait le bilan des progrès thérapeutiques 2012.
Le LEEM se félicite car « l’innovation thérapeutique ne faiblit pas« , et de l’avènement de nouvelles stratégies de recherche (la médecine stratifiée). La conférence de presse a notamment pointé le nombre en hausse de nouvelles molécules (43 en 2012 en Europe) et la qualité des innovations thérapeutiques dont la technologie croit avec les années (thérapies ciblées et médicaments biologiques).
L’exemple de la mucoviscidose est notamment mis en exergue avec la mise sur le marché du premier médicament ciblé contre cette pathologie.
Hervé Gisserot, le président du LEEM appelle de ses vœux la constitution « d’un écosystème fertile de l’innovation« , condition « du maintien en France d’une filière santé performante et d’un accès rapide des patients au progrès thérapeutique« .
Le dossier de presse comporte la liste de ces 43 médicaments innovants.
J’ai donc colligé les données de 45 innovations thérapeutiques dans ce fichier Excel. Quarante-cinq, car j’ai séparé en deux indications distinctes deux produits, le zinforo® et le Nimenrix®.
Deux produits sont en fait des procédures diagnostiques qui ne sont pas à proprement parler des innovations thérapeutiques évaluées par la HAS (Cuprimina® et Amyvid®). Je les ai exclues de l’analyse.
Restent donc 43 innovations thérapeutiques.
Parmi elles, deux n’ont pas obtenu un SMR suffisant pour être remboursées par la collectivité, elles n’ont donc pas eu d’ASMR. Il s’agit du Zinforo® (indication: pneumonies) et de Bretaris Genuair®.
Je n’ai pas retrouvé d’évaluation de la HAS pour 19 produits.
22 innovations thérapeutiques ont donc bénéficié d’une évaluation de leur SMR et ASMR par la HAS:
Comme vous pouvez le constater, 20 innovations sur 22 ont été jugées modérées (ASMR III) à inexistantes (ASMR V).
Si je rajoute les deux traitements qui n’ont même pas eu un SMR suffisant pour être remboursés, le bilan paraît bien médiocre, voire faible en terme de progrès thérapeutique pour le patient.
Je note néanmoins deux (réels) motifs de satisfaction: les deux produits ayant une ASMR I (amélioration majeure) ou II amélioration importante), respectivement le Nimenrix® (entre 12 et 24 mois) et le Kalydeco®.
La moyenne de l’ASMR des innovations thérapeutiques dont l’évaluation est disponible est de 3.95, c’est à dire bien proche de IV (ASMR mineure).
Si on regarde le SMR, on obtient cette répartition:
Ce paramètre prend en compte la gravité de la maladie et les données propres du médicament. Il rend donc moins compte (à mon avis) du progrès thérapeutique apporté par un produit que l’ASMR.
Ainsi, le Zaltrap®, indiqué dans le cancer colo-rectal métastatique résistant a un SMR « important » mais une ASMR V (« inexistante »). Si un SMR modéré ou faible est prédictif d’une ASMR V, un SMR majeur ou important ne paraît pas permettre de prévoir une ASMR (cf. graphique supra).
La dernière idée à la mode, celle de vouloir faire figurer le SMR sur les boites de médicaments me paraît donc bien peu pertinente. Ce n’est pas la sévérité de sa maladie que le patient pourrait vouloir lire sur son traitement, mais son efficacité.
Cette année encore, l’industrie pharmaceutique confond innovation et progrès thérapeutique pour le patient. Par ailleurs, un mécanisme d’action chatoyant ne rend pas forcément un traitement bénéfique.
Dans le cadre de mon activité de ce contrôle d’aptitude à la SNCF (pourvu que la suppressions des « facilités de circulation » reste encore longtemps un serpent de mer…), je vois des agents pour juger si ils sont aptes ou non à exercer leur fonction. Ce sont des gens plutôt jeunes, et dans leur immense majorité sans aucun antécédent. Ils n’ont donc que rarement eu à faire à un professionnel de santé. D’ailleurs, peu d’entre eux connaissent leur tension artérielle habituelle.
Les femmes sont très minoritaires chez les agents SNCF qui nécessitent un certificat d’aptitude.
Je vois récemment une jeune femme.
L’agent suivant, pas beaucoup plus âgé qu’elle, rentre dans la salle, me cligne de l’œil et me dit que j’ai eu de la chance d’examiner une telle beauté.
Ah oui, bon? Vous auriez aimé être à ma place?
Bien sûr!
Je lui ai alors expliqué qu’examiner quelqu’un n’a rien de sensuel/sexuel. La systématisation du corps humain au cours des études de médecine et l’habitude clinique rendent asexuée la consultation médicale.
Cela s’apprend avec le reste. Tout étudiant en médecine/soignant en formation en a fait l’expérience devant l’intimité de ses premiers patients. La gène intense du début (qui en général gène le patient par effet de contre-transfert) disparaît quand l’examen clinique devient une habitude.
Autre gros écueil, qui survient plus tard, on passe toujours de Charybde en Scylla, cette habitude ne doit pas non plus se traduire par le mépris de l’intimité du patient.
Comme je l’ai dit, la sexualisation de la relation médecin/patient est pour moi un grand interdit. Mais je me garderais bien de juger les autres.
Par ailleurs, rien de sensuel dans l’examen clinique. Avez-vous déjà essayé « d’examiner » votre partenaire au cours d’un moment intime, parce que votre instinct de médecin a brièvement repris le dessus en repérant une particularité? Rien de mieux pour tuer l’ambiance.
Vers la fin de la consultation, j’ai suggéré au jeune homme d’engager la conversation avec la demoiselle en question qui, comme les autres, devait attendre sagement d’autres résultats en salle d’attente.
Ben oui, j’ai déjà commencé à lui parler!
Trop mignon.
En sortant de ma salle en fin de vacation, je l’ai regardée et c’est vrai qu’elle était plutôt jolie.
Et l’autre grand couillon était assis à l’autre extrémité de la pièce.
Juste pour savoir… Réservé aux professionnels de santé (étudiants compris). Fin de la période de sondage dans 7 jours. Bien sûr, c’est totalement anonyme, je ne vois aucune de vos données de connexion.
P.S.
Dzb 17 a très élégamment abordé ce sujet dans ce poème.
L’essai SAVOR-TIMI 53 a été présenté récemment au congrès de l’ESC et publié ici dans le NEJM (accès libre, pour l’instant).
Cet essai sur 16492 patients diabétiques de type 2 suivis durant une médiane de 2.1 ans (2.9 ans au maximum) montre que la saxagliptine (Onglyza®) n’améliore pas le nombre d’évènements cardio-vasculaires (mortalité cardio-vasculaire, infarctus du myocarde et AVC ischémique) par rapport au placebo:
A primary end-point event occurred in 613 patients in the saxagliptin group and in 609 patients in the placebo group (7.3% and 7.2%, respectively, according to 2-year Kaplan–Meier estimates; hazard ratio with saxagliptin, 1.00; 95% confidence interval [CI], 0.89 to 1.12; P=0.99 for superiority; P<0.001 for noninferiority); the results were similar in the “on-treatment” analysis (hazard ratio, 1.03; 95% CI, 0.91 to 1.17).
Les commentaires sont assez variables:
« Face aux résultats de SAVOR-TIMI, les endocrinologues sont très enthousiastes mais les cardiologues sont déçus de l’absence de bénéfice cardiovasculaire qui avait été suggéré par les études de phase 2 et 3 et inquiets du signal sur l’insuffisance cardiaque », a commenté l’auteur principal de l’étude, le Pr Deepak L Bhatt (Service de cardiologie, Brigham and Women’s hospital, Harvard Medical school, VA Boston Healthcare System, Boston, Etats-Unis). Autre bonne nouvelle pour les gliptines : l’essai EXAMINE , présenté au cours de la même session de l’ESC, a lui aussi montré l’absence de sur-risque cardiovasculaire de l’alogliptine (Nesina®, Furiex/Takeda) chez des patients ayant souffert d’un SCA récent. (source)
Je comprends que les cardios fassent la gueule, pas la moindre inflexion de morbi-mortalité cardiovasculaire sur près de 16000 patients suivis pendant 2 ans… Mais si les endocrinos sont contents, tout va bien.
Et les patients?
Et la sécu?
On ne sait pas vraiment au bout de combien de temps la saxagliptine fait mieux que le placebo. Il faudrait faire des études pour le savoir (gloussement ironique). Malgré les 44.69€*12*2.1= 1126.19€ de médocs avalés par patient, on ne distingue pas la moindre amélioration par rapport à un placebo.
Je suis même persuadé que cette étude va être présentée comme un succès par la visite médicale, voyez comme notre produit est sûr!
Ce communiqué de presse annonce des lendemains radieux:
AstraZeneca (NYSE: AZN) and Bristol-Myers Squibb Company (NYSE: BMY) today announced the full results of the SAVOR clinical trial in 16,492 adult patients with type 2 diabetes at high risk for cardiovascular events. In this study, Onglyza® (saxagliptin) met the primary safety objective, demonstrating no increased risk for the primary composite endpoint of cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction (MI) or non-fatal ischemic stroke, when added to a patient’s current standard of care (with or without other anti-diabetic therapies), as compared to placebo. Onglyza did not meet the primary efficacy endpoint of superiority to placebo for the same composite endpoint. Patients treated with Onglyza experienced improved glycemic control and reduced development and progression of microalbuminuria over two years as assessed in exploratory analyses. (source)
Une chose me chiffonne presque encore plus.
Cet essai est un essai de non-infériorité.
Le texte du NEJM laisse planer le doute:
The trial was designed as a superiority trial, with a closed testing hierarchy to preserve the alpha level that prespecified that a test for noninferiority with respect to the primary composite end point should be performed first and a test for superiority performed thereafter.
Mais le protocole (page 24) est bien plus explicite:
The primary analysis will be performed in a step-wise fashion to control for type I error and will first evaluate safety of saxagliptin with a non-interiority analysis, and then test for the superiority of saxagliptin versus placebo.
Vous ne trouvez pas ça énorme de faire un essai de non-infériorité avec un placebo comme traitement de référence?
La borne a été fixée à 1.30 (sans aucune explication).
Jusqu’à 30% de sur-risque cardiovasculaire en plus (par rapport à un placebo), la saxagliptine est jugée non-inférieure. Le moins que l’on puisse dire est que les investigateurs avaient donné d’emblée un avantage statistique conséquent à la saxagliptine.
Mais un des présupposés de départ de ce type d’analyse est que le traitement de référence soit effectivement une référence, et qu’il soit administré de façon optimale.
Or là, sauf erreur, un placebo n’est pas tout à fait un traitement de référence du diabète.
Dans un prochain essai, les laboratoires qui commercialisent la saxagliptine vont comparer l’efficacité de cette dernière chez 20000 patients diabétiques de type 2 sur des critères de morbi-mortalité cardio-vasculaire. Cet essai sera une étude de non infériorité contre un autre traitement de référence du diabète: les caramels au beurre salé à la posologie de 2/jour.
Grange Blanche 