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Interdépendance

Depuis pas mal de temps, j’essaye de visualiser l’interdépendance entre les médecins prescripteurs et l’industrie pharmaceutique.

Étant donnée l’actualité, j’ai un peu plus réfléchi au problème et j’en ai tiré ce schéma:

Bon, c’est un mauvais schéma car ça part dans tout les sens, et il n’est ni esthétique, ni explicatif.

Mais j’ai essayé d’être complet.

Quand on y pense, l’industrie porte à bout de bras, à bout de portefeuille, je devrais dire, une grande partie de l’environnement du médecin.

Elle finance très partiellement ou en totalité:

  • les essais cliniques

  • les journaux scientifiques (achat d’encarts publicitaires et de tirés à part)

  • les journaux pseudo scientifiques (achat d’encarts publicitaires et achat d’abonnements)

  • la FMC (financement des Enseignements Post Universitaires)

  • certaines écuries qui aident les étudiants au cours de leur scolarité, certaines bourses, les supports pédagogiques individuels, mais aussi collectifs au sein des services (projecteurs…).

  • les sociétés savantes (partenariat institutionnel, aide au financement des journées…)

  • certaines associations de patients

Elle a des liens financiers avec un certain nombre d’experts qui sont présents, par leur expertise même au sein de 4 structures différentes qui vont influencer directement ou non la prescription médicale:

  • la Faculté

  • les sociétés savantes

  • les agences de régulation sanitaire

  • et bien sûr l’industrie elle-même par le biais des départements recherche et développement, et leurs services commerciaux.

Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit, je ne dénigre pas l’expertise ni les experts. On ne fait pas partie des « méchants » si on bosse avec l’industrie. C’est un choix personnel qui n’est pas déshonorable.

Mais la présence d’experts ayant des liens financiers avec l’industrie au sein des facultés, des agences de régulation et des sociétés savantes doit faire se poser au minimum le problème des conflits d’intérêt.

Hormis en passant des diplômes complémentaires à la Faculté (et ils remplissent mal ce rôle de mise à jour), il est quasi-impossible à l’heure actuelle pour un médecin de suivre un enseignement post-universitaire indépendant, sans parler même de se tenir au courant.

Ce schéma montre à quel point la réforme de nos relations avec l’industrie est nécessaire, mais aussi et surtout à quel point elle sera complexe à mettre en œuvre.

Il n’existe aucune solution simple, encore moins simpliste.

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Procès d’intention (2)

Les dernières recommandations ESC sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire ont donné un bon coup de pouce à la dronédarone (Multaq®).

Je ne vais pas y revenir ici, j’en avais parlé là.

Sanofi en est légitimement fier et le laboratoire y fait une discrète allusion sur ses plaquettes publicitaires:


« Une 1ère intention anti-arythmique ».

Bon, parfait, bravo les gars, cocorico!

L’histoire des 2 transplantations hépatiques a de quoi un peu refroidir, mais bon, une première intention dans une recommandation européenne, c’est quand même pas n’importe quoi.

Un commentaire de ce matin m’a fait lire les déclarations d’intérêts des experts qui ont participé à la rédaction de ces recommandations.

Ce document sépare ces experts en 3 groupes:

  • membres du groupe de travail (Task Force Members)
  • relecteurs du groupe de travail (Task Force Reviewers)
  • membres du Comité pour les recommandations pratiques (CPG Members)

Je me suis posé 3 questions:

  • combien d’experts se sont déclarés indépendants de l’industrie parmi ces 3 groupes (étiquette aucun)?
  • parmi ceux qui ont au moins un lien avec l’industrie, combien en ont un avec Sanofi (étiquette Sanofi)?
  • parmi ceux qui ont déclaré au moins un lien avec l’industrie, combien n’en ont pas avec Sanofi (étiquette autres)?

Et voilà ce que cela donne en graphiques:

 

 

Si l’on prend en compte l’ensemble des trois groupes, on obtient ceci:

La proportion des experts ayant un lien financier avec Sanofi oscille  entre 31 et 40% en fonction des groupes, 36% pour le total. Elle est la plus forte (40%) parmi les experts du groupe de travail, ceux qui sont directement responsables de la rédaction des recommandations. C’est dans ce groupe qu’il y a aussi la plus grosse proportion d’experts indépendants de l’industrie (32%).

Parmi le groupe des relecteurs, on retrouve la plus forte proportion d’experts indépendants (46%).

Parmi le groupe CPG qui chapeaute l’ensemble des recommandations pratiques publiées par l’ESC, 13% sont indépendants, 50% ont des liens financiers avec l’industrie hors Sanofi, 37% avec Sanofi.

Globalement, 2/3 des experts ayant participé de près ou de loin à l’élaboration de ces recommandations déclarent avoir un lien financier avec au moins un laboratoire, et parmi eux, la moitié a des liens avec Sanofi.

Impressionnant, n’est-ce pas?

(même un type de droite, pas du tout révolutionnaire comme moi, ça l’impressionne)

Ce n’est plus une infiltration, pour reprendre le mot de la Présidente de la SFC, mais une véritable inondation.

Quel crédit apporter à ces recommandations écrites, relues et validées par des experts dont les 2/3 ont des liens financiers avec l’industrie, et parmi ceux-là, la moitié avec Sanofi?

Quelles solutions pour minimiser ces interférences?


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Par curiosité, j’ai fait la même analyse avec les experts qui ont endossé les recommandations américaines:

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Correspondances

La nature est un temple où de vivants piliers

Laissent parfois sortir de confuses paroles;

L’homme y passe à travers des forêts de symboles

Qui l’observent avec des regards familiers.


Comme de longs échos qui de loin se confondent

Dans une ténébreuse et profonde unité,

Vaste comme la nuit et comme la clarté,

Les parfums, les couleurs et les sons se répondent.


Il est des parfums frais comme des chairs d’enfants,

Doux comme les hautbois, verts comme les prairies,

– Et d’autres, corrompus, riches et triomphants,


Ayant l’expansion des choses infinies,

Comme l’ambre, le musc, le benjoin et l’encens,

Qui chantent les transports de l’esprit et des sens.


Charles Baudelaire-Les Fleurs du Mal

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Le communiqué de l’EMA au sujet du Multaq (dronédarone)

Sept jours, jour pour jour après le communiqué de la FDA alertant les prescripteurs et patients américains sur la possible association entre prise de dronédarone et lésions hépatiques parfois sévères, l’EMA vient de rendre public son propre communiqué.

L’Afssaps publie sur son site une traduction française ainsi que la lettre aux prescripteurs français de Sanofi.

Pourquoi sept jours de délai et que s’est-il passé durant ce laps de temps?

Bon, bah, pas de chance, je n’en ai strictement aucune idée en ce qui concerne les agences de régulation.

C’est dommage car les communiqués, et donc les recommandations afférentes sont assez différentes, en tout cas bien plus que ce qu’il n’y paraît lors d’une lecture superficielle.

FDA (14/01/11):

* Advise patients to contact a healthcare professional immediately if they experience signs and symptoms of hepatic injury or toxicity (anorexia, nausea, vomiting, fever, malaise, fatigue, right upper quadrant pain, jaundice, dark urine, or itching) while taking dronedarone.

* Consider obtaining periodic hepatic serum enzymes, especially during the first 6 months of treatment. However, it is not known whether routine periodic monitoring of serum liver enzymes (ALT, AST, and alkaline phosphatase) and bilirubin in patients taking dronedarone will prevent the development of severe liver injury.

* If hepatic injury is suspected, dronedarone should be promptly discontinued and testing of serum liver enzymes and bilirubin should be performed. If hepatic injury is found, appropriate treatment should be initiated.

* Dronedarone should not be restarted in patients who experience hepatic injury without another explanation for the observed liver injury.

* Report adverse events involving dronedarone to the FDA MedWatch program, using the information in the « Contact Us » box at the bottom of the page.

EMA (21/01/11):

* Before starting treatment with Multaq, doctors should perform liver function tests. Tests should be repeated monthly for six months, at months 9 and 12, and periodically thereafter.

* Doctors should contact patients who are currently receiving Multaq within the next month so that liver function tests can be performed. Thereafter, they should carry out further tests as described above depending on when treatment was started.

* Doctors should stop treatment with Multaq in patients with raised levels of the liver enzyme alanine aminotransferase (more than three times above the upper limit of normal). Appropriate investigation and close observation of patients should continue until the enzyme levels return to normal.

La différence qui saute aux yeux, hormis la chronologie très martiale des contrôles demandés par l’EMA est que la FDA précise noir sur blanc (en gras) qu’elle ne sait pas si ses recommandations de surveillance des transaminases sont efficaces pour surveiller effectivement un traitement par dronédarone, alors que ce doute n’est pas mentionné dans les recommandations européennes.

Or, ce point est fondamental, comme le souligne Sanjay Kaul qui par ailleurs n’est pas très favorable à cette molécule:

At this time it is not clear whether the liver toxicity represents an idiosyncratic reaction or an expected side effect that can be mitigated by monitoring liver function tests. Nonetheless, the news of acute liver failure adversely alters the already tenuous benefit-risk balance of this drug and further increases my threshold to recommend this drug for clinical use. (référence)

Exactement mon sentiment, mais je l’aurais exprimé de façon bien moins pertinente et concise.

Alors, nouvelles données, ou divergence d’analyse entre FDA et EMA?

Prochaine étape, l’évaluation du rapport risque/bénéfice par l’EMA. Ça va être passionnant!

Je profite de cette note pour saluer les visiteurs médicaux de Sanofi qui passent parfois par ce blog pour y  glaner des informations différentes.

Je remercie enfin celui qui m’a permis d’avoir un aperçu passionnant de la gestion de cette histoire par Sanofi.

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Hasard rigolo, le 20/01/11 la FDA a publié la retranscription de ce podcast sur son site. Celui-ci reprend mot pour mot le communiqué du 14/01/11. Donc a priori, pas de nouvelles données jugées pertinentes par la FDA.