Catégorie : Médecine

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L’attrait de la nouveauté

L’industrie pharmaceutique aime bien l’innovation.

Quand une innovation devient un médicament d’occasion, c’est à dire le jour où son brevet devient public et/ou le jour où sort un médicament encore plus innovant, plus personne n’en parle plus. Et ce, même si ce traitement est toujours efficace. On n’en parle plus, pis, notre regard devient condescendant envers cette pauvre molécule (voire envers ceux qui la prescrivent).

Normal, me direz-vous, les visiteurs médicaux vont vanter aux praticiens leur tout nouveau produit, et insister lourdement sur ses améliorations (objectives ou non).

Le cas du dabigatran (Pradaxa®) pour l’indication de la prévention des accidents thrombo-emboliques dans la fibrillation auriculaire non valvulaire est intéressant de ce point de vue.

Un mois de traitement par fluindione coûte 3.92€ (à 1 comprimé par jour, prix pour la boite de 30 comprimés).

Un mois de traitement par dabigatran 110 coûte 166.78€ (à 2 comprimés par jour, prix pour 2 boites de 30 comprimés).

Soit un supplément de coût de 162.86 € par mois.

Bon, vous me direz, le dabigatran ne nécessite pas de contrôle d’INR régulier. Je ne connais pas le coût d’un INR, mais je présume qu’avec 162.86 euros par mois, on peut en faire un certain nombre.

Maintenant, intéressons-nous aux améliorations apportées par le dabigatran 110 (le seul disponible en France pour l’instant) par rapport aux AVK.

Que dit Re-Ly?

Re-Ly dit que le dabigatran 110 fait mieux que la warfarine sur le critère primaire (accident vasculaire cérébral (ischémique, hémorragique, ou non spécifié)+embolie périphérique) en analyse de non-infériorité (vous savez ce que j’en pense…) avec un risque relatif à 0.91 [0.71-1.11]. 9% en moyenne, pas de quoi se relever la nuit.

Par contre, le dabigatran 110 fait moins saigner que la warfarine, environ 20% de mieux (3.36% par an contre 2.71% par an). Ça, c’est un peu plus intéressant.

La semaine dernière, une amie de mon épouse, une infirmière, souhaitait me parler de son père. Il a 86 ans, une fibrillation auriculaire et son cardiologue vient de remplacer sa fluindione par du dabigatran. Elle a appelé pour savoir ce que j’en pensais. Son père a un rein en moins sur une néphrectomie. J’ai calculé une clairance à 31 selon MDRD. La contre-indication du dabigatran est en dessous de 30. C’est donc limite limite, d’autant plus que des rapports émanant d’Australie, du Japon, et très récemment de l’EMA (ici et ici) nous incitent depuis à être prudents chez les patients porteurs d’une insuffisance rénale.

Le dabigatran fait saigner, c’est normal et attendu pour un anticoagulant. Pour l’instant, il n’y a pas péril en la demeure.

Mais je pense qu’il faut bien avoir à l’esprit qu’une fonction rénale altérée majore le risque de saignement, et qu’il faut donc être très prudent chez les patients âgés. Manque de chance, un âge supérieur ou égal à 75 ans est un des critères de prescription de l’AMM. C’est ballot.

Il faut savoir résister aux sirènes de la visite médicale qui poussent à prescrire du dabigatran et se faire une idée par soi même sur les données brutes.

Innovation n’est pas synonyme de mieux pour nos patients.

J’ai déjà eu 2 propositions de remplacement d’un AVK par du dabigatran chez des patients en fibrillation auriculaire. Chaque fois, la demande émanait du médecin traitant. A chaque fois, j’ai répondu la même chose: pas d’intérêt majeur à faire ce changement, et laissons vivre le produit un an avant de le prescrire à nos patients. Peu après, les autorités sanitaires ont commencé à s’intéresser à ces histoires de saignements. J’ai toujours appliqué la règle du Wait and See pour les innovations, d’autant plus que leurs bénéfices sont discutables par rapport aux molécules de référence.

Juste pour vous faire réfléchir, notamment sur le risque de saignement chez les sujets âgés et incidemment sur l’intérêt des 162.86€ de surcoût par mois du dabigatran, voici un petit graphique que j’ai réalisé à partir des données d’une analyse de Re-Ly publiée dans Circulation. Il s’agit du risque de saignement majeur du dabigatran 110, du dabigatran 150 et de la warfarine en fonction de 2 groupes d’âge: moins de 75 ans, 75 ans et plus, et dans la population générale:


Chez les 75 ans et plus, le dabigatran 110 a un risque de saignement majeur similaire à celui de la warfarine.

Non sans fierté, j’ai entendu dire mon épouse au début de sa conversation avec son amie: Je te le passe, il devrait pouvoir te conseiller, et il ne reçoit pas les visiteurs médicaux…

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Les papiers bleus

Les portes de l’ascenseur s’ouvrent et en surgissent deux petits hommes bleus affolés. Venez vite, la dame n’est pas bien. L’équipe paramédicale bat le rappel et chacun se précipite avec son appareil à dextro, son tensiomètre, son saturomètre et son stéthoscope.

De fait, la dame est indubitablement et définitivement morte.

L’appel à la famille a été terrible car, malgré la gravité de l’état basal de la patiente, ils ne s’y attendaient pas, et elle a si bien mangé hier au soir.

Pire que tout, l’établissement envoyeur n’avait pas pensé à les prévenir du transfert.

Il a donc fallu annoncer successivement que leur mère venait d’arriver dans un endroit inconnu d’eux, qu’elle était décédée, et qu’il leur faudrait venir pour la récupérer et faire les papiers.

Trois informations difficiles à faire passer à une parfaite inconnue au téléphone

L’équipe soignante a été choquée, car ces circonstances lui ont justement nié le rôle de soignant. Elle ne connaissait ni le patient, ni la famille, et elle n’a rien pu faire d’autre que de la paperasse et les rites mortuaires hospitaliers habituels.

Le soir, l’équipe s’est réunie avant la relève et a conjuré sa peine en évoquant tous les morts des années précédentes au cours d’une catharsis spontanée.

Tu te souviens du monsieur au 4, tu te souviens du monsieur dans le parking, j’ai eu mon premier mort en tant qu’infirmière avec toi, tu te souviens de la dame devant le distributeur de café, tu te souviens du monsieur de la semaine dernière, ça se passe souvent dans la même chambre…

La mort est notre métier, mais on ne s’y habitue jamais, chaque décès laisse une trace indélébile en nous, et au soir de chacun, nous évoquons tous les autres, comme avant, les tribus terrifiées invoquaient les esprits.

Ce décès a choqué aussi car la famille n’a pas été prévenue du transfert de leur parente.

L’important, maintenant, c’est d’avoir un lit pour pouvoir faire un acte, c’est le consumérisme médical qui le dit. On ne raisonne plus en terme d’être humain, de patient, mais en terme de lit, de taux de remplissage, de T2A. Il faut libèrer le lit le plus vite possible afin de pouvoir faire l’acte suivant. Vite vite, on a une place ailleurs, vite, vite, dehors.

Tant pis pour le pion qui occupait le lit, tant pis pour la famille. Ah oui, si on y pense on vous faxera un compte-rendu de plus de 3 lignes de ce que l’on a fait au patient, il allait mal, on lui a mis trois stents, il va bien. On vous a donné la relève infirmière, c’est déjà bien. Ah oui, si vraiment on a le temps on enverra aussi un courrier aux médecins traitants, bisous, au suivant.

La relation soignant-patient est sapée de toute part par le consumérisme médical du privé, la T2A hospitalière, le mur de paperasse des protocoles établis par les technocrates de l’ARS/HAS, et les économies de bout de chandelle rognées notamment sur le personnel.

Chaque histoire de patient porte de plus en plus au moins l’un de ces stigmates.

Je ne suis pas optimiste du tout pour l’avenir de notre métier.

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Quizz Abstract Cardiologie

Quizz simple sur cette photo de la couverture de Abstract Cardiologie du mois de septembre 2011.

Y a rien qui vous choque?

(Merci à celui qui me l’a signalé!)

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Publicité pour produits de santé et médias sociaux

Vous savez que je suis un fan des comptes-rendus de la commission de contrôle de la publicité de l’Afssaps. On y trouve souvent quelques perles, mais aussi des mises au point intéressantes.

Le compte-rendu de la commission du 08/07/2011 amorce un débat contradictoire sur une publicité pour un produit anti-poux qui pourrait avoir Facebook comme support. Ca commence page 11. Pour les flemmards du clic, en voici le texte intégral:

0994G11 Support : page Facebook
Aucune situation de conflit d’intérêt important susceptible de faire obstacle à la participation des membres de la commission aux débats et à la délibération n’a été identifiée ni déclarée sur ce dossier.

Cette publicité en faveur d’une gamme de spécialités indiquées dans le traitement des poux et des lentes du cuir chevelu (poux de tête) est une page promotionnelle créée sur le site Facebook.

Le groupe de travail souligne que ce nouveau support publicitaire soulève différentes problématiques :

1) La fonctionnalité « partager » est un lien qui permet l’intégration en l’état de la page promotionnelle sur la page Facebook personnelle de l’internaute qui le souhaite ou sur la page Facebook personnelle d’un ami si celui-ci l’a autorisé ; la fonctionnalité « partager » permet également la transmission à un ami de la page promotionnelle au sein d’un message privé. Or, s’il n’est pas possible de modifier l’élément transmis lui-même, il est d’une part possible de lui accoler un contenu libre dans le message privé, et d’autre part possible de lui accoler un commentaire lors de sa publication sur une page Facebook personnelle ; dans le cas d’une publication sur une page Facebook personnelle, l’ensemble (page promotionnelle + commentaires) sera visible par le réseau social de la personne concernée, réseau social qui pourra à son tour rédiger un commentaire accolé à cette publication, approuver la page promotionnelle en appuyant sur un bouton « j’aime » ou intégrer à son tour la publication sur sa page Facebook personnelle pour la partager avec son propre réseau social.

Or, le contenu de ces commentaires n’étant pas contrôlable, il est par conséquent susceptible de contrevenir aux dispositions du code de la santé publique relatives à la publicité grand public.

Il est ainsi rappelé qu’à la suite de la séance de la commission du 11 mai dernier, une application pour
téléphone i-phone intitulée « [marque ombrelle] i-Pollen » a été refusée, dans la mesure où la plateforme commerciale Apple-store laisse aux internautes la possibilité de donner leur avis sur les différentes applications s’y trouvant ou encore d’envoyer des messages électroniques à leurs contacts pour leur recommander des applications, ces avis et messages n’étant pas maîtrisables.

2) La fonctionnalité affichant le nombre de « personnes aiment ça » pourrait constituer une attestation de guérison ce qui serait contraire à l’article R. 5122-4 du code de la santé publique.

3) Par la fonctionnalité « événements de vos amis », des événements auxquels participent les amis de la page promotionnelle peuvent être évoqués ; la fonctionnalité « vous connaissez peut-être » présente des amis pouvant être communs ; or, ces deux fonctions pourraient mettre en avant des personnes connues ou des professionnels de santé et contrevenir ainsi à l’article R. 5122-4 6°) du code de la santé publique qui stipule qu’une publicité pour un médicament auprès du public ne peut comporter aucun élément qui se référerait à une recommandation émanant de scientifiques, de professionnels de santé ou de personnes qui, bien que n’étant ni des scientifiques ni des professionnels de santé, peuvent, par leur notoriété, inciter à la consommation du médicament concerné.

Ainsi il est proposé à la commission de refuser ce nouveau support.

AVIS DE LA COMMISSION :

Un membre de la commission demande s’il serait réalisable de bloquer les différentes possibilités jugées problématiques par le groupe de travail.

L’Afssaps précise que ces différentes possibilités font partie des fonctionnalités inhérentes à Facebook, et qu’il n’est techniquement pas envisageable pour le laboratoire de les limiter. Plusieurs membres de la commission estiment que ce support publicitaire n’est pas acceptable.

A l’issue des délibérations, il est procédé à un vote à main levée dont les résultats sur 21 votants sont :

– 18 voix en faveur de refuser l’octroi d’un visa à cette publicité

– 3 abstentions.

A suivre, car fort intéressant, et les enjeux sont énormes…