Erreur de délivrance à la suite d’une prescription en DC

Une patiente, entrée en réadaptation dans les suites d’un infarctus du myocarde sort de la clinique avec sa prescription.

La clinique utilise un LAP et comme la prescription en DC (dénomination commune) est obligatoire depuis janvier 2015, l’ordonnance sort telle quelle:

ordoLa patiente m’appelle en fin de matinée et s’étonne d’un des produits qu’on lui a délivrés.

La conversation était assez drôle puisque nous avions tous les deux du mal à prononcer les DC en question

-Dr, on m’a donné Acetylsalicysteine toux grasse, c’est bon?

-?? Répétez? Acide Acetylsalicysteine??

-Acetylcystéique toux grasse!

-…

Cela m’a rappelé ce sketch des inconus:

Ce qui est moins drôle est que l’erreur aurait pu avoir de fâcheuses conséquences car après quelques circonvolutions linguales, j’ai compris qu’on lui avait délivré de la n-acetylcystéine indiquée en effet dans la toux grasse à la place de son Kardégic® 160 (Acide Acetylsalicylique ou Acétylsalicylate de LD-Lysine).

J’ai raconté brièvement cette histoire sur Twitter et j’ai déclenché une tempête dans un verre d’eau. Mon but n’était pas de stigmatiser le pharmacien, sûrement pas, mais de raconter une erreur médicamenteuse qui me paraît intéressante.

Les professionnels, et les patients retiennent clairement mieux les noms commerciaux que les DC, qui parfois sont un peu touffues en radicaux hydroxy -machin.

Donc vigilance accrue…

Je me suis aussi dit que cette gentille dame a probablement bénéficié de son éducation thérapeutique sur la maladie coronaire dont un des thèmes principaux est l’appropriation du traitement par le patient.

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

10 thoughts on “Erreur de délivrance à la suite d’une prescription en DC”

  1. Zéro pointé pour le pharmacien, je doute d’ailleurs que ce soit un pharmacien qui ait osé délivrer cette ordonnance… Mais à force de tirer les coûts vers le bas, il n’y aura bientôt plus de pharmacien qualifié pour honorer les prescriptions et les valider correctement au sein des officines… Pauvre France…

  2. Mai…68…pour l’externe en garde à la Porte, Pavillon A…!
    Elle arrive, gentille, un peu affolée et surprise ….
    la cause….en cette soirée ?

    Elle fait pipi… rouge !
    Recherche rapide….pas d’antécédents, si ce n’est des lourdeur de jambes…en cours de traitement ; elle a commencé le traitement il y a 5 jours….et elle a même l’ordonnance ….pas encore envoyée…
    Le traitement? Sintrom…2 par jour….
    Visez bien …frappez fort?
    Et cette ordonnance ? : écriture « medecin » , rapide et d’élégance….et une prescription de Gynkor….pris pour Sintrom… par la manip……..
    ; le Pharmacien…délégant…… souvent…!

    Appel à l’interne….précaution atraumatique….avec la patiente……
    Et elle est partie en médecine…peut être allée boire sa Vitamine K…
    Pas même connaissance de son taux !
    Mais la garde ne laisse pas entrevoir les suites…sans doute bonnes !!!

    Et quelque chose qui m’est restée…à moi…..d’emblée ….: l’art d’écrire en  » Block Letters  » !

  3. C’est l’effet « Tweeter », ça répond rapidement.
    Le twt de cette erreur était intéressant, les discussions et questions qui en découlent aussi. La conclusion est: comment éviter une nouvelle erreur, hormis le contrôle effectif des ordo délivrées par un pharmacien bien sûr🙂
    De plus en plus d’ordo sont Et en DCi ET en princeps. C’est également plus sécurisant pour le patient une fois à domicile. Les boites de médicaments correspondent forcement à la prescription…

    1. Un souci que je rencontre avec les DCI, c’est de comprendre les antécédents du patient.
      En effet, je connais les DCI des médicaments de ma spécialité, mais pas ceux de TOUTES les spécialités.
      Le nom des médicaments permettait de retrouver les maladies du patient, de comprendre s’il était juste hypertendu, ou coronarien, ou les 2. Entre les DCI des médicaments de cardio, de psy, de diabète, je suis souvent assez paumée dans les ordonnances que me montrent les patients. Avant, je connaissais le nom des princeps et savais aussitôt quelle maladie ils traitaient.
      Parce qu’un patient traité pour hypertension ne se considère plus comme hypertendu, et ne parlera pas de son HTA comme antécédent. Idem avec le diabète, s’il est équilibré, beaucoup de patients pensent ne plus en avoir !
      Des ordonnances souvent difficiles à déchiffrer quand les médicaments sont hors des spécialités que l’on pratique chaque jour.
      Les DCI ce sont bien des termes trop compliqués pour qu’on les retiennent tous. Sans parler des interminables associations de molécules de ta spécialité. Au moins dans la mienne, plein de médicaments finissent par « prazole »!

    2. certes mais la prescription était explicite avec « Prévention »… c’est dire qu’il suffit seulement de lire la ligne en totalité…
      Rien de scandaleux au tweet ou Twitt

  4. Inversement, les noms des princeps ne sont pas tristes non plus. Le dernier en date : l’endoxaban (nouvel anticoagulant oral direct) s’appelle Lyxiana (qui, à mon sens, ressemble fort à Lysanxia)

      1. Ces confusions me semblaient surtout le fait des patients, dans leur auto médication…ou gestion de traitement…!
        J’ai connu , dans les années fin 70….une sympathique grand mère, bien équilibrée de son IVG précédemment…qui a été hospitalisée , avec des troubles auriculaires marqués….pour avoir d’elle même arrêté sa digoxine ( pas d’H.A.D….à l’époque..)… après avoir entendu à la radio les effets Seveso…de la dioxine !!!
        Ancêtre du principe de précaution !!!

  5. generaliste: témoin de bon nombre d’erreurs de patients âgés qui voient arriver chaque mois des boîtes et des comprimés différents pour le même produit, pour peu que leurs enfants soient allés chercher les médicaments dans des pharmacies différentes, d’où des génériques de labos différents ; donc , pensant à un changement de traitement, ils terminent leur boite du labo X, tout en entamant la boite du générique Y. Et hop, double dose de Metformine, Bisoprolol, etc. A quand une étude pour chiffrer les morts, et hospitalisés, victime des génériques ??? Et puis, essayez de dormir 6 heures avec certains génériques de Zopiclone …. Et je ne suis pas contre la prescription de génériques !!!! Mais il y a du boulot à faire pour que ces produits soient réellement rentables, inoffensifs, convaincants, quoi !!!

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