Il faut savoir ne pas traiter

J’ai toujours du mal avec le traitement préventif des accidents thrombo-emboliques chez le sujet âgé ou très âgé en fibrillation atriale.

Quand faut-il dire non, je ne débuterai pas d’anticoagulants?

Il existe bien des recommandations, mais elles sont basées sur des études qui excluent le plus souvent les sujets âgés/très âgés.

Il y a peu, j’ai été confronté à une question troublante: fibrillation auriculaire paroxystique chez un patient de 98 ans avec un cancer du pancréas traité de manière palliative.

En lisant le dossier, j’ai trouvé la question curieuse.

En allant voir le patient qui n’était pas en si mauvais état général que cela, j’ai été troublé.

Après réflexion, j’ai opté pour ne pas le traiter.

Pour argumenter et tracer ma décision, j’ai utilisé le score CHA2DS2-Vasc, qui bien entendu ne repose probablement sur aucune population de patients âgés de 98 ans avec un cancer du pancréas.

Je fais du chamanisme scientifique toute la journée. Et ça fait plaisir à la Qualité.

Son score est à 2, c’est à dire que son risque embolique, non anticoagulé est à 2,2% par an.

J’ai ensuite extrapolé ce score déjà totalement coupé de la réalité de mon patient:

  • 2,2% par an
  • c’est 1,1% pour 6 mois,
  • 0,55% pour 3 mois,
  • 0, 18% pour 1 mois,
  • 0,0059% pour 1 jour (pour un mois de 31 jours)

J’estime donc sa « chance » de faire une embolie inférieure à 1%.

Pas de quoi débuter un AVK ou un AOD chez un vieux monsieur sourd qui n’a plus que quelques semaines à clopiner de son lit à sa salle de bain.

Science sans conscience n’est que ruine de l’âme.

PARADIGM-HF

Je vais faire une note flemmarde.

Le grand Milton Packer a révélé à l’ESC 2014 les résultats de l’étude PARADIGM-HF qui compare une nouvelle classe thérapeutique, en fait une association sacubitril (un inhibiteur de neprilysine)+valsartan  et un IEC classique, l’énalapril dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

L’association sacubril+valsartan enfonce l’énalapril dans toutes les catégories en terme d’efficacité.

Efficacité ParadigmLa tolérance n’est pas très différente de celle de l’IEC. Il faudra quand même faire attention au risque d’angio-oedèmes qui est toujours un point d’intérêt pour ce type de molécules (l’hypotension et l’hyperkaliémie me font nettement moins peur).

Effets secondaires ParadigmEn lisant un peu rapidement l’étude, je n’ai pas trouvé de souci méthodologique majeur.

J’ai bien envie d’y croire…

Pour rajouter une petite note personnelle, j’ai croisé Milton Packer il y a longtemps à Monaco pour le lancement grandiose du Carvedilol. J’ai respecté une distance respectueuse de 5 mètres. Certes, c’est un leader d’opinion majeur dans le monde cardiologique, mais cet homme est immense d’intelligence et de charisme.

Dans une autre vie, j’aimerais arriver ne serait-ce qu’à ses chevilles.

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Profitez vite de l’accès libre de PARADIGM-HF sur le site du NEJM!

PARADIGM-HF : l’association valsartan-néprilysine créé l’événement dans l’IC. Aude Lecrubier. 30 août 2014. Medscape.fr

3 Questions That Remain After Novartis’ Blockbuster Trial Result. Harlan Krumholz. Forbes.com

Crowdfunding et médecine

Le financement participatif (crowdfunding) a le vent en poupe. Les Échos s’en font…l’écho dans cet article. Comme tous les gens qui ne veulent pas être pris pour des blaireaux, j’adore.

Ce qui devait arriver arriva, le financement participatif a rencontré la télémédecine. Pas la Médecine, la télémédecine, la nuance est importante.

C’est sur Wellfundr que ça se passe.

Pourquoi la terminaison ndr? Parce que le ndr est aux années 10-15 ce qu’est le oo aux années 95-00. Tous les gens qui surfent sur la wave le savent bien. En exclusivité, je vais vous révéler le suffixe des années 15-20: pffd. Ça fait un peu cheveu sur une langue enrhumée, mais les sites qui n’auront pas cette terminaison ne seront pas crédibles.

J’ai donc recherché les projets qui vont changer ma vie de médecin et celle de mes patients.

Comme dans toute les plateformes de financement participatif, de jolies photos montrant des jeunes gens épanouis, les bras levés,  sur fond de ciel bleu ou de nature préservée accueillent le visiteur. Des photos de patients isolés à domicile ou dans une chambre d’hôpital auraient été plus appropriées mais sans doute moins vendeur. Les petits frères des pauvres montrent des photos déprimantes depuis des années et je ne leur ai donc jamais rien donné. Mais là, ça donne envie, car moi aussi je suis jeune et capable de lever les bras devant la mer ou sous un ciel bleu.

Comme dans toutes les plateformes de financement participatif (bis repetita), une carte du monde nous montre l’incroyable rayonnement de la plateforme:

wellfundrPour l’instant, énormément de projets se situent en France,mais cela me paraît normal car nous sommes le phare mondial de la télémédecine les créateurs du site sont français. J’ai cliqué sur le projet ivoirien pour savoir comment faire avancer la télémédecine dans ce pays où ils ont déjà la 5G, et…je n’ai rien vu.

J’ai essayé ensuite le projet qui se situe dans la jungle thaïlandaise, non loin de la frontière avec le Myanmar, là où les  Hmong-Miao se baladent tous avec des iPhones et causent avec leur e-chamans via FaceTime, et là aussi, je n’ai rien vu apparaitre.

HmongPeut-être que la plateforme est trop sophistiquée pour mon MacBook Air flambant neuf et mon navigateur Firefox dernière mise à jour…

Bref, je n’arrive pas à avoir accès aux centaines de projets financés de part le monde (ou en cours de financement) grâce à Wellfundr.

Comme je suis un médecin moderne, pas un blaireau, j’ai cliqué sur « toutes » pour avoir accès à tous les projets en cours de financement.

J’en ai trouvé 3:

projets wellfundrJ’ai cliqué sur celui du milieu car je ne clique ou ne lis que les initiatives qui sont:

  • des innovations innovantes

  • premières quelques part (en terme de qualité, de quantité, chronologiquement, en partant de la fin…)

  • révolutionnaires et changent chaque jour de fond en comble depuis 20 ans le visage de la Médecine et la relation médecin patient. Ce soir c’est le grand soir, comme tous les soirs…

  • faites par des gens qui soignent des patients quotidiennement.

Fort de la lecture de cette initiative innovante et première en son genre, je vais créer un projet de financement participatif de télémédecine sur Wellfundr.

Comme la télémédecine est bien plus simple à pratiquer que la médecine, un mal au ventre, allo, c’est réglé, si ça ne l’est pas on va vous faire payer une téléconsultation et ça ira mieux, si ça ne va pas, allez aux urgences, ils n’ont rien à faire en ce moment, je vais arrêter la cardiologie pour faire de la télécardiologie.

Je vais demander à Withings de me fournir des extensions d’iPhone permettant de faire un ECG, et se prendre la tension artérielle. Comme tous mes patients, même les octogénaires non francophones vivant dans des fermes reculées ont la 5G (je suis quelques familles Hmong-Mia, cousins des Hmong-Miao) et un iPhone, ils vont prendre rendez-vous sur la plateforme Orange healthCare. Ils vont faire leur ECG à domicile, se prendre la tension puis m’appeler à l’heure dite. Je récupère tout via la matériel e-duchmol (avec toutes ces marques placées, j’ai déjà largement rentabilisé ma note) et leur fais payer la consultation. Immense avantage qui va me permettre d’être labellisé par toutes les autorités sanitaires, ce système réduit le taux de transmission d’infections manuportées à 0%. Pour les prescriptions, me direz-vous? Soit j’envoie les patients voir une de mes petites mains, c’est à dire un généraliste du quartier, soit pour un supplément, je transmets mon ordo au pharmacien du coin via le logiciel de e-télépharmacie.com. En cas d’urgence? Et bien, les urgences servent à quoi, à votre avis?

Je crois que j’ai pensé à tout. Je suis motivé, je vais travailler très dur pour le bien de l’humanité, et je vous demande 35000€.

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