Dans le numéro de mai de la revue Prescrire, je suis tombé sur une synthèse dans le rayon des nouveautés: Daltéparine (Fragmine°) et récidive de thrombose veineuse liée à un cancer.
L’article compare une « nouvelle » indication de cette ancienne molécule au traitement de référence:
Traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse symptomatique et prévention de ses récidives, chez les patients cancéreux.
L’article pose comme une évidence que les AVK sont le traitement au long cours de référence des accidents thrombo-emboliques chez le patient porteur d’un cancer:
Toute l’analyse de la Revue Prescrire repose sur cette comparaison daltéparine/stratégie avec AVK.
Le problème est que les AVK ne sont plus la référence dans cette indication depuis pas mal de temps.
Depuis septembre 2008 et ce référentiel de l’INCa (pages 37 et 38), pour être plus précis.
Plus récemment, en 2011, l’ESMO a publié un référentiel européen qui va dans le même sens.
Ils n’ont pas pensé à aller voir le site de l’ESMO:
Ils ont consulté le site de l’INCa mais n’ont pas vu que le traitement de référence avait changé. En tout cas, ils ne le mentionnent nulle part.
C’est dommage.
En pratique, les oncologues de mon CHU suivent ces recommandations depuis longtemps.
Je n’ai pas retrouvé la date exacte d’obtention de cette nouvelle AMM pour la daltéparine, mais l’avis de la commission de la transparence de la HAS a été publié le 30 juin 2010.
Bref, le temps passe vite, et cette analyse de Prescrire est au mieux un peu défraîchie.
Grange Blanche 
Merci pour la référence, je connaissais le dogme, sans bien savoir d’où cela sortait, et surtout sur quoi ça reposait. Finalement c’est assez costaud, surtout pour un sujet ou la littérature est plutôt du genre floue…
Prescrire, j’y suis abonné, le lis.
J’irai bien sûr voir cette bévue. En vérifier, en bon parano, la véracité.
MAis
– je déteste leur site paranoïaque, plus user-hostile tu meurs.
– Et le jour où on veut fouiller un dossier et telecharger n articles, et ben tintin: au delà de 10 au 15 fini y’a plus ! Non mais ho ? On l’a pas payé notre abonnement ?
– souvent je les trouve un peu détachés de la réalité,
– souvent laxistes. Il ne savent pas lire les papiers dans les coins et entre les lignes et du moment que les règles de l’essai comparatif semblent respectées ils gobent.
– souvent justes quand ils dénoncent les côuteux médic aments qui apportent un bénéfice statistiquement significatif et cliniquement minable, et autres arnaques de l’industrie et , allez, je donne dans l’emphase, ses séides, des KOL (key-opinion leaders).
– un peu méprisants vis à vis de l’empirisme quand il n’y a pas d’eubéhème.
Oubliant que l’absence de preuve (d’efficacité) n’est pas une preuve d’absence (d’efficacité).
J’aimerais qu’un jour ils méditent sur ce thème:
Lies , damned lies and the medical science
http://www.theatlantic.com/magazine/archive/2010/11/lies-damned-lies-and-medical-science/8269/
Lecteur de Prescrire, je n’ai pas l’impression que l’analyse de la revue n’est pas à jour mais plutôt que l’interprétation de l’essai clinique diffère selon les auteurs.
Dans les recos ESMO, il est écrit
treatment of VTE in patients with solid
tumours :
long-term treatment
According to standard treatment, the initial phase is followed
by treatment with oral anticoagulation with vitamin K
antagonists (VKAs) administered for 3–6 months, at
a therapeutic INR range from 2 to 3.
donc les AVK relayant l’HBPM semblent être considérés comme le traitement de référence.
L’étude cité dans ESMO ( et dans les recos de l’INCA)à savoir :
43. Lee A, Levine M, Baker RI et al. Low-molecular-weight heparin versus
a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients
with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146–153. est aussi l’essai cité par Prescrire :
“Le dossier d’évaluation clinique est basé sur un seul essai randomisé non aveugle comparant daltéparine versus AVK pendant 6 mois chez 676 patients etc..
Mais, si j’ai bien lu, cet essai est considéré comme non convaincant pas la revue et la FDA, alors que les rédacteurs ESMO concluent différemment.
D’où la conclusion logique de Prescrire de réserver la daltéparine en deuxième ligne lorsque les AVK sont trop problématiques.
A la fin du petit chapitre dans les recos de l’ESMO, on trouve:
The results from all the above-mentioned randomized
clinical trials demonstrate that in these patients long-term
treatment for 6 months with 75–80% (i.e. 150 U/kg once daily)
of the initial dose of LMWH is safe and more effective than
treatment with a VKA. This schedule is recommended for longterm
anticoagulant therapy in cancer patients [I, A].
Ils recommandent donc assez clairement (I, A) cette prise en charge.
J’ai tiqué comme vous sur le début et le « according to standard treatment… », mais je l’ai interprèté comme « voilà ce que l’on fait d’habitude », en opposition avec « voici ce qu’on recommande chez le patient porteur d’une néoplasie ».
L’ESMO pourrait faire comme les sociétés en cardio et leurs jolis tabeaux synthétiques 😉
Maintenant, c’est vrai que les avis diffèrent sur les essais…
Mais il me semble que globalement la reco sur les HBPM est passée à la pratique courante, d’où mon questionnement.