La nouvelle convention pharmaceutique a donc déclenché un débat intéressant mais parfois houleux entre professionnels de santé.
J’en ai parlé dans cette note, dont je vous conseille la lecture des commentaires.
Parmi ceux-là, vous trouverez un petit mot de Agnès Pelladeau.
Cette maman d’un enfant sous AVK est impliqué depuis une dizaines d’années dans le suivi de ce traitement. Elle a créé AVK Control’, un site et une association d’information dont j’ai déjà parlé à plusieurs reprises.
Je l’ai contactée à la suite du commentaire pour lui proposer une tribune un peu plus étoffée via une note de Grange Blanche.
Elle a accepté très gentiment, voici donc son texte:
Les AVK sont en France la première cause d’accidents iatrogènes majeurs, 17 000 hospitalisations, 4 000 à 5 000 décès par an.
La France a été classée au 28ème rang mondial sur 44 pays, loin derrière ses voisins européens pour le traitement des AVK.
Les pratiques actuellement en cours sont mauvaises et doivent être impérativement modifiées pour qu’enfin les patients français voient leur suivi s’améliorer.
Alors, avant de se demander à qui devrait revenir les 40 € par an, réfléchissons plutôt à ce qui pourrait être bénéfique pour le patient, ce qui pourrait améliorer sa sécurité, son traitement, sa qualité de vie. Demandons nous quelle serait la meilleure utilisation de ces 40 €, quelles organisations seraient les plus efficientes.
Vous comprendrez aisément notre opposition à l’accord, instituant un rôle rémunéré pour les pharmaciens dans le traitement des AVK, sans que, ni les associations de patients sous AVK, ni les professionnels spécialistes du sujet n’aient été consultés.
Pour autant, les pharmaciens font partie de la chaîne des professionnels de santé intervenant dans le suivi et doivent à ce titre y avoir un rôle défini et pourquoi pas différent de celui d’aujourd’hui. Comme nous aimerions que toutes les officines proposent des carnets de suivi, que les intéractions avec les médicaments soient systématiquement signalées lors de leur délivrance, que lors de la vente d’appareil d’automesure notre pharmacien (seul habilité à le vendre) soit capable de nous expliquer son utilisation.
Nous pensons que cet accord de valorisation du rôle du pharmacien n’est pas efficient et qu’il va à l’encontre de l’intérêt du patient.
La France doit développer des structures d’éducation comprenant un personnel spécialisé aux AVK comme les CAC (cliniques des anticoagulants) qui ont fait leurs preuves (temps d’INR passé dans la zone thérapeutique très supérieur au suivi classique, évènements thrombotiques et hémorragiques évités…) et dont les patients sont satisfaits. Elles sont
aussi aptes à former les autres professionnels de santé et à partager ainsi leur expérience et leur expertise.
Actuellement, elles proposent un programme d’éducation thérapeutique structuré traitant des différents aspects du traitement en s’assurant de la compréhension du patient. Cette exigence de qualité permet d’atteindre les objectifs de l’éducation .Mais ces séances ne sont disponibles que dans quelques structures hospitalières et devraient être étendues.
Chez nos voisins européens (qui font, je le rappelle beaucoup mieux que nous) elles sont largement développées et ont prouvé leur efficience.
Ces structures doivent être disponibles 7j/7 et 24h/24 comme le propose le CREATIF (CAC de l’hopital Lariboisiere) aussi bien pour les patients que pour les professionnels de santé.
Depuis le départ, notre association est engagée pour l’automesure et l’autocontrôle.
Encore une fois, nos pays voisins, plus efficaces, nous ont précédé dans les bonnes pratiques.
De très nombreuses études internationales démontrent que ce mode de suivi est de loin le plus efficace. De plus les patients voient leurs conditions de vie s’améliorer. L’autonomie et la responsabilisation sont des leviers les plus efficaces pour atteindre une qualité de suivi optimal. Bien sûr il faut au préalable une éducation thérapeutique mais là encore on s’aperçoit que les autotests responsabilisent le patient.
Les mesures d’INR peuvent être effectuées en cas de besoin à tous moments. Le patient sait qu’à l’introduction, le retrait ou les modifications de dose d’un médicament ajouté à son traitement, un contrôle rapproché d’ INR est indispensable. Lors de signes annonciateurs d’une mauvaise anticoagulation, il n’hésite pas non plus à vérifier son INR.
Des décisions peuvent alors être prises en connaissance de cause.
L’exactitude des résultats des autotests, leur disponibilité constante sont des éléments primordiaux de la sécurité du patient.
Une dernière chose, Agnès Pelladeau et moi avons été interrogés par le Moniteur des Pharmacies sur ce sujet. L’article qui contient aussi d’autres points de vue sera publié le 5 mai.
Visiblement, deux choses ne passent pas, la rémunération de 40€ (payée par la CPAM, pas par le patient) et l’ingérence des pharmaciens dans la conduite du traitement anticoagulant.
Sur ce dernier point, la FMF propose de rajouter la ligne suivante sur les ordonnances:
« Tout ajout, suppression ou modification de principe actif figurant sur cette ordonnance, de sa posologie ou de sa durée d’indication, opérée par un professionnel de santé sans mon accord préalable, se ferait sous son entière responsabilité ».
Le premier commentaire de ce communiqué souhaite encore aller plus loin:
Ajouter « écrit » à accord préalable pour éviter que le pharmacien puisse prétexter qu’il a essayé de joindre le médecin au téléphone .
C’est touchant de constater la si merveilleuse confiance qui baigne le travail d’équipe au chevet de nos patients.
Les cardiologues ne sont pas en reste et montent eux aussi au créneau sur le point de la rémunération:
Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est stupéfait par la décision de l’Assurance Maladie de rémunérer 40 euros par an la surveillance d’un traitement anticoagulant par les pharmaciens, alors que depuis toujours, les médecins qu’ils soient spécialistes en médecine générale ou en cardiologie assurent cette surveillance gracieusement.
Putain, les potards vont se prendre 40€ (par an), alors que nous, on se sacrifiait, et on le faisait gratuitement!
Gracieusement…
Si ils tuent le patient, on s’en lave les mains, ils n’avaient pas à vouloir jouer au Docteur (en Médecine):
Les cardiologues, dans le cas où cette surveillance serait finalement assumée par les pharmaciens, ne pourront être tenus pour responsables des éventuels accidents iatrogènes.
Si je résume, les pharmaciens vont désormais suivre le traitement anticoagulant de nos patients, le modifier et recevoir pour cela la rémunération royale de 40€ (par an).
Scandaleux, énorme, exercice illégal de la médecine, détournement de notre argent qui nous est dû…
Mais que dit le texte de cette fameuse convention?
Il instaure un entretien pharmaceutique pour les patients sous AVK. La convention le définit ainsi (page 11):
10.2. L’entretien pharmaceutique
Un entretien pharmaceutique est proposé par le pharmacien aux patients entrant dans le champ des programmes d’actions définis par le comité mentionné à l’article 50.
Les parties signataires considèrent que l’entretien pharmaceutique constitue l’un des principaux moyens permettant aux pharmaciens d’assurer la prise en charge personnalisée et optimale du patient
Cet entretien est proposé par le pharmacien aux patients rentrant dans le champ des programmes d’actions définis par le comité mentionné à l’article 50.
L’entretien doit notamment permettre:
– de renforcer les rôles de conseil, d’éducation et de prévention du pharmacien auprès des patients,
– de valoriser l’expertise du pharmacien sur le médicament ;
– d’évaluer la connaissance par le patient de son traitement,
– de rechercher l’adhésion thérapeutique du patient et l’aider à s’approprier son traitement,
– d’évaluer, à terme, l’appropriation par le patient de son traitement.
La durée, la fréquence et le contenu spécifique de l’entretien pharmaceutique sont définis, en fonction des programmes d’actions que les parties signataires entendent mener, par le comité mentionné à l’article 50.
Cette même convention instaure aussi un suivi pharmaceutique, défini ainsi pages 12 et 13)
10.4. Le suivi pharmaceutique
Le pharmacien d’officine est un acteur prépondérant dans la prévention des incidents ou accidents iatrogènes. En effet, certains médicaments présentent de forts risques d’effets indésirables et nécessitent par conséquent un suivi, voire une adaptation régulière de la posologie
Ainsi, le pharmacien assure le suivi des actes de dispensation successivement accomplis au sein de son officine au profit d’un même patient et fournit à ce dernier toutes les recommandations pharmaceutiques de bon usage que requièrent les produits de santé qui lui sont délivrés.
Lorsqu’il l’estime nécessaire et avec l’accord du patient, le pharmacien instaure des échanges avec le ou les prescripteurs, ainsi que les autres professionnels de santé. Ce contact pourra, avec l’accord du prescripteur, conduire à une intervention du pharmacien consistant dans la modification de la prescription.
Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.
(Je me suis permis de souligner les passages qui me paraissent importants)
Page 25, un chapitre précise le rôle du pharmacien:
28.1.2. Rôle du pharmacien
Les parties signataires considèrent que l’implication des pharmaciens d’officine, en lien avec les médecins traitants, est de nature à améliorer l’observance des patients et à mieux prévenir les risques iatrogéniques liés aux anticoagulants.
Pour être opérationnel, l’accompagnement par les pharmaciens des patients sous anticoagulants oraux doit s’appuyer sur des moyens issus tant de la coordination interprofessionnelle que de l’investissement du pharmacien dans les nouveaux modes de prise en charge du patient tels que définis au Titre I. Sur ce dernier point, l’accompagnement du pharmacien passe par :
– un entretien à l’initiation du traitement ;
– la réalisation d’au moins deux entretiens pharmaceutiques annuels, au cours desquels le pharmacien informe et conseille le patient sur le bon usage des médicaments qui lui ont été prescrits dans le cadre de son traitement ;
– le contrôle de la réalisation de l’INR;
– en cas de besoin, la prise de contact avec le prescripteur avec l’accord du patient.
(idem)
J’avoue que j’ai eu la flemme de lire les 112 pages (je vous conseille les pages 79 à 81) pour creuser l’histoire de la rémunération de 40€…
J’en suis donc resté à cette histoire de suivi.
J’ai peut-être mal lu, je ne suis qu’un cardiologue un peu simple, mais à aucun moment je constate que la convention permet aux pharmaciens de modifier nos prescriptions de leur propre chef (paragraphe 10.4).
Le pharmacien ne contrôle pas la valeur des INR, mais leur réalisation (paragraphe 28.1.2). Je sens que le bât blesse notamment sur ce point précis de la surveillance qui fait partie de nos prérogatives. Néanmoins, si j’oublie de contrôler régulièrement l’INR d’un de mes patients, je serais heureux qu’un pharmacien me le rappelle. Nos égos, prés-carrés et prérogatives doivent céder le pas devant l’optimisation de la prise en charge du patient.
La iatrogénie liée au traitement anticoagulant est considérable. On a développé des cliniques des anti-coagulants pour limiter la casse. Mais les variations inter et intra individuelles, les variables extrinsèques sont très importantes et responsables des grandes variations observées. Imaginez que dans EINSTEIN-PE, une étude récente, où le degré d’anticoagulation de patients hyper-sélectionnés a été surveillé comme le lait sur le feu par une armée de médecins et d’évaluateurs, l’INR n’a été dans la cible 2.0-3.0 que durant 62.7% du temps, inférieur à 2.0 pendant 21.8% du temps, supérieur à 3 dans 15.5% du temps. Ces chiffres sont retrouvés dans la plupart des grandes études.
Il faut donc être bien aveuglé pour dédaigner l’aide d’un autre professionnel de santé; même les meilleurs dans des conditions optimales ne sont pas bons.
Les syndicats (pas MG France, qui n’y fait pas allusion) commettent ainsi une énorme erreur d’interprétation. Je connais les bisbilles immémoriales entre médecins et pharmaciens, les remarques assassines dites au coin de l’oreille au dessus des comptoirs, le mépris pour les épiciers. L’histoire de la substitution par les génériques n’a évidemment rien arrangé.
Mais rien de cela ne doit corrompre l’interprétation de ce texte, et bien plus important la qualité des soins que nous devons à nos patients.
Cette convention semble plutôt insister sur la coordination entre les différents intervenants, et laisse le médecin seul maître de sa prescription.
Je trouve pas mal que les pharmaciens parlent aux patients de ce qu’ils connaissent sans aucun doute possible mieux que moi, les médicaments.
Mon père, qui était chirurgien cardiaque disait que les pharmaciens étaient des épiciers. J’ai fait Médecine, puis mes premières armes en ayant en tête cette idée. Évidemment, quand l’épicier du coin m’appelait pour vérifier une prescription, une onde d’agacement me parcourait l’échine. Parfois l’épicier avait tort car l’interaction détectée n’était pas cliniquement significative, ou la posologie non usuelle l’était dans un type de pathologie. Mais parfois le pharmacien avait raison, et en effet, ma prescription n’était pas conforme. Un coup de fil, ça ne mange pas de pain, et ça peut sauver un rein, un fœtus, une coronaire, un patient. Puis à l’Afssaps j’ai fréquenté des pharmaciens (qui n’ont plus vu d’officine depuis des décennies 😉 ), et là, j’ai ouvert les yeux. Assez tardivement, certes, mais moins que d’autres confrères. Les pharmaciens ne sont pas là pour nous emmerder, ce ne sont pas des médecins refoulés qui voudraient jouer au Docteur (en Médecine). Ce sont des professionnels de santé qui connaissent aussi parfaitement les médicaments que nous nos patients (cette phrase est parfaitement équivoque, vous l’avez remarqué).
Enfin, que dire de ces 40€ annuels, aussi infamants que les 40 deniers (je sais qu’il n’y en avait que 30, mais j’ai pris en compte l’inflation)? Je n’ai donc pas cherché dans les 112 pages.
Il y a probablement beaucoup à dire, pourquoi eux et pas nous?
Le débat de morts de faim que ces 40€ annuels ont généré me gène un peu, quand même.
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Dans cette note, le point de vue d’une non professionnelle de santé engagée.
En début de semaine, j’ai discuté avec un patient qui a présenté il y a un an une néphrite interstitielle immuno-allergique imputée à la fluindione (Préviscan®). Je ne connaissais par ouï-dire que les risques de réactions immuno-allergiques cutanées de la fluindione. J’ai trouvé l’histoire du patient assez marquante pour aller fureter un peu plus loin.
La fluindione est un anticoagulant très particulier car il n’est presque exclusivement utilisé qu’en France, alors que dans le reste de l’univers connu la warfarine domine largement. Je crois me rappeler qu’il représente 70% des prescriptions d’AVK dans notre pays, soit environ 475000 prescriptions par an.
La Revue Prescrire souligne depuis des années (depuis 2003, pour être exact) les risques immuno-allergiques de la fluindione et milite pour que nous ne la prescrivions plus en première intention. C’est d’ailleurs en lisant la Revue que j’ai acquis mes premières connaissances sur le sujet.
Comme l’utilisation de la fluindione est une exception culturelle et que, il faut bien le garder à l’esprit, ses complications immuno-allergiques restent rares, voire exceptionnelles, la littérature est particulièrement pauvre et n’expose que des cas cliniques. Je me suis concentré sur les atteintes rénales, et j’ai délaissé les atteintes cutanées qui sont un peu plus « classiques ».
La Revue Prescrire a interrogé la base de données de la pharmacovigilance début mars 2010 et a recensé 107 effets indésirables non hémorragiques imputés à la fluindione entre le 01/08/08 et le 30/06/09. Parmi ceux-là, la base de données recensait 23 évènements cutanés ou allergiques, 10 rénaux, 10 hépatiques et 18 agranulocytoses. Le CRPV de Besançon a par ailleurs retrouvé dans ses données 20 cas de néphrites interstitielles immuno-allergiques imputées à la fluindione entre 1993 et 2009.
La recherche Nephritis+fluindione sur Pubmed ramène exactement 8 articles, et même en multipliant les requêtes, je n’arrive jamais à dépasser les 20 références, le plus souvent d’équipes françaises.
Donc un truc franco-français rare.
Mais cela ne doit pas nous empêcher de garder dans un coin de notre esprit cette complication étant donné l’ubiquité de la fluindione, notamment en cardio, son volume de prescription et surtout la difficulté du diagnostic précoce. Cette difficulté est majorée par la banalité de la prescription de la fluindione, souvent chez des patients polylmédicamentés et ayant des dizaines de très bonnes raisons de faire une insuffisance rénale aiguë, toutes bien plus fréquentes que notre rare néphrite immuno-allergique.
Le tableau apparait de 2 à 6 semaines après une primo-introduction, parfois plus, plus rapidement en cas de ré-introduction. On observe parfois de la fièvre, parfois un syndrome cutané, plus rarement des arthralgies. Ce tableau peut alors évoquer un processus allergique systémique. La clinique est dominée par une altération de l’état général, un syndrome oedemateux secondaire à une altération sévère de la fonction rénale. On note souvent une hyperéosinophilie. En général, personne ne pense à la fluindione. Ce n’est que lorsque la créatininémie diminue à l’arrêt de celle-ci, dans le but d’effectuer une ponction biopsie rénale, que l’idée du diagnostic commence à émerger. Heureusement, que le contexte, quand même souvent évocateur d’une réaction immuno-allergique généralisée, fait se poser la question d’une iatrogénie. Mais comme le soulignent les auteurs, ce sont souvent les IEC, qui vont fréquemment de paire avec la fluindione, qui sont en général faussement accusés en premier. Le plus souvent, la biopsie rénale répond néphrite interstitielle et oriente alors nettement vers une origine immuno-allergique.
L’arrêt de la fluindione permet en général une récupération ad integrum de la fonction rénale en quelques semaines, mais parfois pas, probablement à cause des comorbidités associées.
Parfois, les équipes ont dégainé les corticoïdes, avec semble-t-il de bons résultats.
Je vous conseille de lire la petite biblio partielle que j’ai regroupée (je l’envoie sur demande) afin de vous faire une idée de cette complication rare, et pas facile à diagnostiquer, mais que j’ai trouvé très intéressante.
Maintenant, questionnement philosophique, vais-je arrêter de prescrire de la fluindione à mes patients?
Ce risque immuno-allergique, réel mais rare devrait inciter à délaisser la fluindione pour une molécule équivalente mais sûre. Mais l’inertie de l’habitude et la crainte, probablement infondée, que les confrères ne sachent pas gérer l’INR sous warfarine (ou acenocoumarol) font que, comme un brave mouton de Panurge, je ne prescris que du Préviscan®, entretenant ainsi la prescription en aval. Tout comme moi même, je renouvelle les prescriptions d’amont (notamment en chirurgie cardiaque et vasculaire, en cardiologie…). Pas confortable de faire un relai fluindione/coumadine chez un patient ayant une valve mécanique et un INR bien équilibré, n’est ce pas?
Il va falloir que j’y réfléchisse sérieusement pour mes propres patients…
(PUautomne, si tu as quelque chose à rajouter ou à corriger, je t’en prie, ce sera avec plaisir de te lire.)
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Pour les futurs transfuges, un tableau d’équivalence sur l’excellent site FMC-Dinan.
Le guichet des erreurs médicamenteuses a très rapidement répondu à ma déclaration sur le risque de confusion entre le Préviscan® et le Nébivolol 5 mg Arrow.
Avant de lire le texte de l’Agence, et afin d’avoir une idée complète du problème, je vous suggère de lire cette note qui reprend un texte que m’avait adressé un Pharmacien Responsable du groupe Merck Santé.
Installez-vous confortablement, et lisez la suite:
Monsieur,
Nous vous remercions de nous avoir transmis un signalement de risque d’erreur médicamenteuse avec les spécialités « PREVISCAN 20 mg, comprimé quadrisécable » et « NEBIVOLOL ARROW 5 mg, comprimé quadrisécable».
Ce cas a été enregistré sous le numéro *** dans le fichier « Erreur Médicamenteuse ou Risque d’erreur ».
A ce titre, nous souhaitions vous apporter les éléments d’informations suivants.
L’Afssaps a été destinataire de plusieurs signalements de confusion ou risques de confusion liés à une similitude des comprimés quadrisécables des spécialités « PREVISCAN », «LISINOPRIL EG 20 mg» et plus récemment « NEBIVOLOL BIOGARAN 5 mg».
Aussi, une première communication a été réalisée en 2010 afin d’attirer l’attention sur la similitude de ces comprimés et solliciter la vigilance lors de leur administration. Un communiqué de presse ainsi qu’un message à l’attention des professionnels de santé ont été diffusés le 8 mars 2010, une brève a également été éditée dans le bulletin des vigilances de l’Afssaps en Juin 2010 (cf pièces-jointes).
Depuis, une réflexion globale a été initiée en partenariat avec le centre Anti-poison de Nancy dans le but d’aboutir à un outil rassemblant de manière exhaustive l’ensemble des formes solides orales médicamenteuses disponibles sur le territoire afin de pouvoir les identifier en l’absence de leur conditionnement.
Par ailleurs, afin de limiter ces possibles confusions, l’Afssaps a demandé aux différents laboratoires concernés de proposer des mesures de minimisation du risque et notamment de développer un conditionnement unitaire afin d’améliorer l’identification de ces spécialités. La coloration des comprimés a également été évoquée avec ces laboratoires ; cette piste est à l’étude.
Dans l’attente, une nouvelle communication large sur la similitude des comprimés quadrisécables et le risque d’erreur associé sera réalisée dans les semaines à venir.
Soyez certains que nous sommes très sensibles à votre démarche.
Je vous prie de croire, Monsieur, à l’assurance de notre considération distinguée.
Bon, en résumé, il faut être prudent à notre petit niveau, car je ne suis pas certain que quelque chose soit fait (puisse être fait ?) pour éviter ce risque de confusion en particulier, et surtout les risques futurs qui ne manqueront pas de surgir.
Pour mémoire, la piste à l’étude proposée par l’Agence, la coloration des comprimés ne semble pas particulièrement faire bondir de joie Merck Santé:
sur la différenciation entre Préviscan et les génériques, notamment en poursuivant l’amélioration du conditionnement primaire. Nous sommes très prudents sur les possibilités de modification du comprimé lui-même (ex. ajout d’une couleur, nouveau changement de forme) car ce type de mesure ne se met pas en place si facilement, elles nécessitent un développement industriel qui peut s’avérer long et couteux, tout en ne garantissant pas la suppression définitive du risque (si nous changeons la couleur, rien ne nous garantit qu’un autre comprimé de même couleur et forme n’apparaisse quelques mois plus tard : il est vraisemblable que cette nouvelle forme “trèfle” se répande à l’avenir en raison de sa praticité pour rompre le comprimé en fractions égales…)
Je présume que le mieux est que ce soient les autres qui colorent différemment leurs pilules.
Les réflexions globales et les pistes à l’étude s’annoncent longues, poussiéreuses et sinueuses…
Grange Blanche 