Coeur et rein, le point de vue du néphrologue

Stéphane a publié le point de vue du néphrologue sur le traitement par AVK chez le patient insuffisant réanl, à la suite de ma note précédente « Cœur et rein« .

Donc, comme toujours, rien n’est simple, prudence est mère de sureté.

La remarque « Les patients les plus à risque de complications thromboemboliques avec une fibrillation auriculaire (FA), les insuffisants rénaux chroniques sévères, sont ceux qui, théoriquement, devraient le plus profiter d’une anticoagulation. Ceux sont aussi ceux qui ont le plus grand risque de complications hémorragiques et chez qui l’INR est le plus difficile à équilibrer. Un véritable cauchemar. » énoncée par Stéphane est malheureusement générale pour le traitement préventif des accidents thromboemboliques chez les patients en ACFA.

Ainsi, le score CHADS2 résume à lui tout seul ce problème. Plus il est élevé, plus le risque thrombo-embolique l’est (ce qui conduit à prescrire des AVK pour les scores élevés, selon les recommandations ESC 2006), mais plus le risque de saignement augmente aussi.

Beati pauperes spiritu.

Entretien exclusif

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LP : Je voudrais d’abord remercier le comprimé de Coumadine 2mg qui a accepté pour la première fois de parler à visage découvert. Nous espérons que son témoignage aidera d’autres comprimés dans la recherche de leur identité.

C2 : Merci à vous de m’avoir permis de m’exprimer.

LP : Depuis quand savez-vous que vous êtes « différent », et depuis quand l’assumez vous ?

C2 : Je suis rose depuis toujours, mais je ne l’assume ouvertement que depuis tout dernièrement. Pour être exact, depuis que je suis allé voir le film de Gus van Sant.

LP : « Harvey Milk » ?

C2 : Exactement. J’ai compris que la différence était une force et non une tare, et qu’il fallait que je m’estime pour que les autres le fassent.

LP : Vous a-t-on fait ressentir cette différence ?

C2 : Depuis toujours. Bien qu’étant l’ainé, mon petit frère de 5 mg m’a toujours fait ressentir qu’il m’était supérieur, et que nos parents [NDLR : Bristol-Mayer et Squibb] le préféraient.

LP : Vous a-t-il expressément insulté, avez-vous des exemples précis ?

C2 : Jamais expressément, en effet, mais je l’ai ressenti par des allusions blessantes, du genre « Moi, je ne suis pas un anticoagulant de pédé ! », « Tu ne fais même pas ma moitié ! » ou « Encore habillé en rose ce matin ? ».

LP : En effet, le genre de haine qui ne franchit jamais clairement la ligne rouge tracée par le législateur, mais qui n’en est pas moins destructrice. Et vos parents, quelles ont été leurs réactions ?

C2 : Le déni, à la fois de mon identité, et de l’attitude de mon frère. Nous sommes issus d’une vieille famille qui tient à sauvegarder les sacro-saintes apparences et à se préserver du « Qu’en dira t-on ? ».

LP : Pourtant, il existe des tas de petites pilules roses qui s’assument et ont fait une carrière remarquable. Je pense notamment au Coaprovel 300/25, à l’Amarel 1 mg et à l’Haldol 5.

C2 : Oui, mais c’est « chez les autres ». Un fait résume tout, mon frère vaut 12 centimes d’euros de plus que moi.

LP : Oui, mais il est plus récent et plus dosé !

C2 : Vous voyez, vous aussi !

LP : Uhmmm. Et quels sont vos rapports avec les patients ?

C2 : Plutôt bon. En général c’est « Oh, elle est mignonne cette petite pilule rose » et « Vous, au moins, vous gardez toujours le sourire ». Ce sont des réactions gentilles, mais je ressens toujours un peu de pitié. Sourire, toujours sourire, parfois c’est difficile de garder le masque. La France n’est pas encore totalement ouverte au multiculturalisme, contrairement à beaucoup de pays. Les AVK blancs et croisés [NDLR, les comprimés porteurs de la Croix de Saint André, pourtant reconnue depuis 2004 comme un signe ostentatoire d’appartenance religieuse, et à ce titre normalement prohibée] sont très largement majoritaires, choisis dans environ 8 à 9 fois sur 10. Et ce, c’est mon opinion personnelle, en dépit du bon sens, c’est à dire plus pour ce qu’ils sont que ce que pour ce qu’ils font.

LP : En effet … Avez-vous ressenti une évolution au fil des années ?

C2 : Heureusement, bien sûr ! Quand je suis né en 1959, les choses étaient bien plus difficiles que maintenant. Maintenant, nous sortons des pharmacies le soir, sans nous soucier du « Comme ils disent ». J’ai d’excellents amis qui m’aident à m’accepter, Coaprovel 300/25 que vous citiez tout à l’heure est l’un d’eux. Malheureusement, il est déjà en couple (sourires). Nous allons souvent en boite pour écouter «Placebo », un groupe qui a fait beaucoup pour notre reconnaissance. Assez souvent, nous nous mélangeons avec des comprimés blancs dans un climat détendu et tolérant. La musique nous rapproche, ce n’est plus comme avant…

LP : Et les pilules bi, voire tricolores, comme le Noctran 10 ?

C2 : Nous ne nous fréquentons pas trop, mais on devrait.

LP : Pour conclure, à l’heure actuelle, êtes-vous heureux ?

C2 : Ça commence. Le monde évolue. Encore trop doucement mais néanmoins surement. On vous juge de moins en moins sur ce que vous êtes et de plus en plus sur ce que vous faites. J’ai aussi trouvé récemment un équilibre affectif avec un AVK, même si c’est difficile, puisque pour des raisons évidentes, nous ne fréquentons jamais le même pilulier. Mais j’ai de plus en plus confiance en moi.

LP : Pouvez-vous nous dire lequel est-ce ?

C2 : Pas encore. Il n’a pas encore franchi le pas. Mais là aussi, les choses évoluent dans le bon sens et le temps viendra ou nous pourrons être heureux ensemble, sans avoir à nous cacher.


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Rassurez-vous, je ne suis pas en train de devenir zinzin!

On a fait dire à Charlie Chaplin, après une scène légendaire de la « Ruée vers l’or » que ce n’était pas grave si, souffrant de solitude, vous parliez à vos chaussures, mais que ça le devenait si elles commençaient à vous répondre.

Ce comprimé ne m’a jamais répondu, je n’en suis pas encore là!

Mais l’idée d’un entretien avec une petite pilule rose m’a inspiré ce matin.

J’ai pris beaucoup de plaisir en écrivant ce petit texte, j’espère qu’il en sera de même pour vous.

Il sous-tend sous des dehors humoristiques une notion simple mais fondamentale qui me tient vraiment à coeur, et que j’espère bien transmettre à mes enfants: la différence est source d’enrichissement.

φάρμακον

Pharmakon, en l’occurrence « pharmacon », vous allez voir pourquoi.

Le commentaire du Toubib sur, je le cite, le « catastrophique quadrisécable d’avk » et son opposition connue au presque monopolistique Préviscan (en tout cas en France) m’a amené à m’intéresser à ces pilules d’anti-vitamines K (AVK) que je prescris à longueur de journée.

D’abord les bases.

En France, on a trois molécules disponibles sous 5 formes galéniques différentes.

  • la fluindione (le Préviscan 20mg)
  • L’acénocoumarol (le Sintrom 4mg et le Minisintrom 1mg)
  • la warfarine (la Coumadine 5 mg et la Coumadine 2 mg)

Ces molécules diffèrent principalement (pour leur utilisation pratique) sur un point, leur demi-vie: l’acénocoumarol a une demi-vie de 8 à 9 heures, la fluindione de 30 heures et la warfarine de 35 à 45 heures.

En général, on préfère les demi-vies longues pour assurer une meilleure stabilité de l’effet, en tout cas c’est ce qui se répète depuis des générations en fac de médecine.

J’ai parlé de quasi monopole en France car la fluindione représente environ 70 % des prescriptions, l’acénocoumarol de 15 à 20% et la warfarine le reste. Comme souvent, nous sommes une exception mondiale car ailleurs, c’est la warfarine qui domine très largement.

La fluindione présente pourtant un risque immuno-allergique notamment cutané que les autres molécules n’ont pas (je n’en ai cependant jamais vu). « Pays de la logique et de la raison pure », comme dit souvent le Toubib.

Les posologies usuelles sont de 20 mg pour la fluindione, 4 à 8 mg pour l’acénocoumarol et 5 à 20 mg pour la warfarine.

Donc toute la subtilité du traitement AVK est pour le médecin et le patient de jongler avec des petites pilules, des moitiés de petites pilules et des quarts de petites pilules pour obtenir une posologie éminemment variable selon le patient afin d’avoir l’efficacité voulue.

Maintenant, sous vos yeux ébahis, les photos:


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De gauche à droite: Préviscan 20 mg, Sintrom 5 mg, Minisintrom 1 mg, Coumadine 5 mg et Coumadine 2 mg.

Première remarque, celui qui a créé le minuscule Minisintrom et ses 5 mm de diamètre devrait être fouetté jusqu’au sang en place publique après avoir avalé une boite de Sintrom. J’ai failli l’envoyer sous la table en le sortant de son emballage pour faire la photo. Alors imaginez un octogénaire parkinsonien en sevrage alcoolique…

Deuxième remarque, la quadrisecabilité c’est pas l’idéal. Le comprimé de Préviscan est trop petit pour obtenir des parts égales et il est très difficile à casser. Le Sintrom, lui, me semble trop gros s’il doit être pris entier (j’ai pas essayé).

Finalement, la Coumadine me semble être bien: pas trop gros et facile à couper en deux. Ça tombe bien, c’est le traitement que le reste du monde a choisi majoritairement.

A ce point de la note, vous devez vous poser deux questions (si vous êtes normalement constitués):

  • Pourquoi continue-t’on à  prescrire en France le « moins bon » des AVK ?

Réponse: à part tuer des vieux, je ne vois pas.

  • N‘a-t’il vraiment que ça à faire après ses journées de travail, photographier des comprimés d’AVK alignés sur une table?

Réponse: mon épouse et les petits étant à la neige, je m’ennuie un peu à la maison, alors je m’occupe comme je peux…

Sur ces bonnes paroles, je vais me coucher, je commence à saigner du nez à force de regarder mes petites pilules sous toutes les coutures et de les photographier en macro (20 essais pour arriver à ce résultat médiocre).

Bonne nuit à tous.

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Modification du 07/03/09, 9h00.

Vivement qu’ils reviennent, je commence à dialoguer avec le comprimé de Coumadine 5 mg, qui est par ailleurs tout à fait sympathique et souriant. Le comprimé de Coumadine 2 mg est sympa aussi, il vient juste de faire son « coming-out » après avoir vu le film « Harvey Milk ». Maintenant, il s’assume enfin aux yeux de tous.