Catégorie : Médecine

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DIAD (2)

Theheart.org propose une discussion très intéressante sur l’étude DIAD dont j’avais parlé ici. L’article énumère notamment les critères de recherche d’une ischémie silencieuse chez le diabétique, tels qu’ils ont été définis dans une recommandation de 2004.

Critères que j’avais totalement oubliés…

😦

Pour me les rappeler (je présume que vous les connaissez tous par cœur), les voici:

  • Patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et ayant au moins deux facteurs de risque traditionnels parmi les suivants :
  • dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/L et/ou cholestérol LDL > 1,6 g/L, cholestérol HDL < 0,35 g/L, triglycérides > 2 g/L et/ou traitement hypolipidémiant* ;
  • pression artérielle > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur ;
  • tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans ;
  • accident cardiovasculaire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté du premier degré.
  • Patient diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins deux autres facteurs de risque traditionnels.
  • Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des facteurs de risque traditionnels
  • soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien ;
  • soit une protéinurie.
  • Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie avec au moins deux autres facteurs de risque traditionnels.
  • Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans.

* : prescrit dans le cadre d’une dyslipidémie et non dans celui de la seule prévention primaire.

Là, évidemment, on augmente très sensiblement la probabilité pré-test d’une coronaropathie, et donc on augmente la performance du test.

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Pascale Solère. Faut-il dépister l’ischémie silencieuse chez le diabétique 2 ?. theheart.org. [International Editions > Édition française > Sections > Actualités > Maladie coronaire/Interventionnel]; 11 mai 2009. Consulté à http://www.theheart.org/article/968589.do le 12 mai 2009

Puel J, Valensi P, Vanzetto G et coll. Identification de l’ischeìmie myocardique chez le diabeìtique: Recommandations conjointes SFC/ALFEDIAM. Arch Mal Coeur et Vaisseaux 2004;97(4):338-357.

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Hôpital 2009

Consultation du lundi matin.

Il est 10h55, et je n’ai plus aucun patient programmé. Normalement ma vacation se termine à 12h00.

Je suis arrivé à 7h50 et j’ai vu mon premier patient vers 9h30-9h45. Tous les autres rendez-vous étaient des patients « externes », c’est dire sortis de l’hôpital avec un rendez-vous en cardiologie, mais ne s’étant pas déplacés. Ils sortent du CHU sans que leur bilan soit achevé pour diverses raisons qu’il ne m’appartient pas de juger. Pourquoi ne reviennent-ils pas après leur sortie pour passer leur consultation cardiaque? Je vous le laisse imaginer.

Je viens de voir un patient octogénaire adressé par une maison de retraite au nom, uhhm, prédestiné. Ce n’est pas « Mon repos », mais c’est le genre. Le patient, gentil et tout à fait autonome a fait un accident cérébral régressif très récent, dans le territoire sylvien droit. Il a été hospitalisé dans un service de médecine interne, qui est souvent le réceptacle des urgences, aussi diverses soient-elles. L’échographie cardiaque et le doppler des troncs supra-aortiques n’ont pas été réalisés, et le patient est sorti du CHU. C’est curieux de laisser sortir les gens sans avoir terminé le bilan, mais c’est ainsi l’hôpital en 2009.

Au doppler, je trouve une sténose très serrée à l’origine de la carotide interne droite. Il s’agit donc probablement de la cause de l’accident cérébral. Sans être une urgence, il faut qu’il soit vu assez rapidement par un chirurgien vasculaire. Je prends mon téléphone pour appeler le service. Je mets 10 minutes pour avoir un médecin, car ils sont tous « à la grande visite ».

Je parle à un premier externe, puis à un second, puis j’obtiens quelqu’un que je connais, je me réjouis.

Je lui soumets le problème, et lui demande si elle peut le reprendre en charge. Gentiment, ma consœur m’explique qu’elle n’a pas de place, que les bilans d’AVC et la gestion des sténoses carotidiennes ne font pas à proprement parler partie de la médecine interne, et qu’elle ne voit pas ce qu’elle ferait de plus que la maison de retraite pour ce patient.

Tous ses arguments sont parfaitement raisonnables mais il ne sont pas acceptables pour moi.
Le CHU qui ne voit pas ce qu’il pourrait faire de plus qu’une maison de retraite, pour la gestion d’une sténose carotidienne symptomatique, j’ai trouvé cet aveu formidable.

J’ai donc appelé la maison de retraite en espérant tomber sur quelqu’un de bien. J’ai eu de la chance. Je me suis excusé 10 fois au non du CHU-qui-ne-fait-pas-mieux-qu’une-maison-de-retraite. Le confrère m’a écouté, et a au moins fait mine de compatir en me disant que ça arrivait fréquemment. Il m’a remercié de mon appel et va s’occuper du patient en le confiant au privé.

J’ai dit que c’était ce qu’il y avait de mieux à faire.

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Coup de torchon

Je comptais prendre quelques vacances pour ce blog, durant les 3 jours de cette fin de semaine du premier mai, mais l’actualité médicale est brûlante en ce moment.

Mais comme je n’ai pas non plus envie de commenter très longuement, je vais vous donner quelques clés pour que vous fassiez le travail à ma place.

Aux États-Unis, les articles traitant des relations entre les médecins et l’industrie pharmaceutique se multiplient. A chaque fois, la question des conflits d’intérêts se pose de façon plus ou moins aiguë.

Peut-on avoir un esprit impartial lorsqu’une partie de ses revenus (parfois, les sommes en jeu sont considérables) est assurée par l’industrie pharmaceutique ?

La question se pose lorsque le médecin est en face de son patient, en tête à tête, mais aussi lorsqu’il siège à une commission d’évaluation des médicaments, ou lorsqu’il fait un « topo » à ses pairs ou à des étudiants.

Je voudrais vous soumettre ces quelques articles que j’ai glanés ça et là, et dont j’ai déjà parlé pour certains:

  • Shelley Wood. Peeling the onion: Is more conflict of interest disclosure getting us closer to the truth?. theheart.org. [HeartWire > Features]; Apr 24, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/963203.do on May 1, 2009.

  • Encore une histoire de ghostwritting, et encore pour le Vioxx, décrite en détail dans cet article: Lisa Nainggolan. Fresh questions raised about prominent cardiologist’s role in « ghostwritten » 2001 meta-analysis of Vioxx trials. theheart.org. [Clinical Conditions > Acute Coronary Syndromes > Acute coronary syndromes]; Apr 30, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/965721.do on May 1, 2009.

Et en France ?

En apparence, toujours aucun problème.

Comme en 1986, le nuage radioactif s’est arrêté aux pieds des guérites de nos braves douaniers.

Le Formindep secoue le cocotier tant qu’il peut.

Mais je crois surtout que l’heure d’une quelconque introspection n’est pas encore venue.

Le décalage avec ce qui se passe de l’autre côté de l’Atlantique n’en est que plus frappant.


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Hasard du calendrier, ce remarquable article a été publié très récemment, le 24 mars, pour être exact. Ce papier m’a rappelé une intervention, du même auteur, dans une autre revue scientifique de haut niveau en fin d’année dernière. (Je remercie celui d’entre-vous qui m’a signalé ces deux articles, il se reconnaîtra).


Mise en avant des dernières molécules, suspicion vis à vis des génériques. Cela ne vous rappelle rien ?

Je me suis demandé ce que Prescrire disait de cette molécule qui semble tant attendue:

Photobucket

La revue date de décembre 2007. J’ai donc essayé de voir ce qui s’est passé depuis.

Une revue de la Cochrane Library, plus récente, d’octobre 2008 ne débordait pas non plus d’enthousiasme.


J’ai donc fait une recherche bibliographique sur Pubmed pour retrouver quelle grande étude publiée entre cette date et maintenant pouvait justifier un tel engouement.

J’ai essayé de supprimer tous les articles qui n’étaient pas expérimentaux de la masse des papiers publiés depuis le premier décembre 2007, soient au total 143 articles avec l’équation de recherche suivante: (« 2007/12/01″[Publication Date] : « 3000 »[Publication Date]) AND (aliskiren). J’en ai donc finalement obtenu 22 ( (« 2007/12/01″[Publication Date] : « 3000 »[Publication Date]) AND (aliskiren) Limits: Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Clinical Trial, Phase II, Clinical Trial, Phase III, Comparative Study, Controlled Clinical Trial, Multicenter Study, Validation Studies)

Bon, ils ne m’ont pas fait rêver (eux non plus), même pas les deux papiers de Circulation, ni celui du NEJM, mais tout cela est une question d’opinion.

Bien évidemment, il est tout à fait possible que j’ai loupé un papier important, dans ce cas, merci de me le faire savoir.

A l’issue de cette recherche, je ne retrouve aucun papier qui étudie la morbi-mortalité c’est à dire qui montre que ce produit diminue la mortalité ou diminue, je cite un « ..moment où elles [les artères] se bouchent. Moment très ­critique car à l’origine d’une crise aiguë : l’infarctus, l’accident vasculaire cérébral, ou l’insuffisance rénale… ».

Certes, diminuer la tension artérielle est bénéfique, et cette molécule ne semble pas extraordinaire de ce point de vue (image du monde), mais j’aurais quand même bien aimé qu’elle ait montré un bénéfice clinique tangible avant d’être ainsi mise en avant, promue, si j’ose dire, par un si grand monsieur de la cardiologie française.


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Enfin, je vous conseille vivement (cela ne concerne que les abonnés, malheureusement) de lire l’article du dernier Prescrire dont voici l’éditoral: De nombreuses pratiques anticoncurrentielles des firmes pharmaceutiques en Europe. Rev Prescrire 2009;29 (307): 385-388.


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Evergreening

Une histoire qui a fait du bruit en Australie

De vilains esprits subversifs ont accusé les laboratoires Servier d’evergreening (evergreening en vert, il fallait y penser, en cinq mots cré-a-ti-vi-té !) et pensé que ce changement de galénique pourrait avoir un rapport avec ceci:

Heureusement, la vérité finit par éclater, après quelques rebondissements:

En fait, Servier anticipe le prochain bouleversement climatique qui fera que l’Europe aura le même climat qu’en Australie. Le changement de galénique du Coversyl n’a donc pour seul but que d’en augmenter la stabilité à l’hygrométrie et à la chaleur australiennes qui seront bientôt ambiantes, et aussi harmoniser le processus de fabrication (dixit  ce communiqué de Servier UK du 04/01/08).

Bien sûr, cela, les australiens, eux, ne peuvent pas le comprendre, puisque leur climat est de type australien depuis…euh….très longtemps.

En France, le motif du changement climatique du Coversyl a été expliqué aux prescripteurs et aux pharmaciens dans de petites plaquettes d’information: « Le nouveau Coversyl®, COVERSYL® 5mg et 10mg, a été développé pour améliorer partout dans le monde la stabilité du médicament, indépendamment de la température ou du degré d’humidité.« 

Pourtant cette modification a provoqué chez les médecins français de puissants remous de contestation, parfaitement dignes de notre célèbre esprit critique,  par exemple ici.

Les pharmaciens belges sont plutôt rigolards (mais ils sont sûrement jaloux, car le labo est français, comme tout ce qui est belge, d’ailleurs 😳 ), les marocains très pédagogiques (PharHamster, excellent blog que j’ai rajouté à ma liste).

Business continues as Usual…

Ça m’a fait rire, plus c’est gros, plus ça passe. Toutefois, je ne suis que peu concerné, puisque je n’en prescris pas (je suis très ramipril).


Pour vous remettre de ces longues lectures (si vous avez eu le courage), voici deux petites vidéos qui vont vous préparer au climat australien: