Bien embêtant, cette histoire…
Je me répète, mais je ne vois pas d’autre commentaire synthétique à rajouter après la révélation des résultats de l’étude Clopidogrel Medco Outcomes au congrès de la SCAI à Las-Vegas.
Les auteurs ont extrait des bases de données de l’assureur Medco 16690 patients ayant pris durant 12 mois du clopidogrel après l’implantation d’un stent. Parmi cette population, 6828 patients (41%) ont pris des IPP durant cette période (pour une durée moyenne de traitement de 9 mois).
Les résultats montrent que le groupe traité par IPP a présenté sur cette période 25.1% d’événements cardio-vasculaires majeurs, contre 17.9% dans le groupe n’en prenant pas (hazard ratio 1.51 [95% CI 1.39-1.64]; p<0.0001).
Soit un sur-risque relatif moyen de 51%.
Cela fait donc une grande étude rétrospective de plus qui vient souligner l’éventuelle interaction entre les IPP et le clopidogrel.
Mais cette fois, contrairement à l’étude ontarienne, l’ensemble des IPP sont des facteurs de risque, le pantoprazole compris.
On parle maintenant d’un « effet-classe » de l’ensemble des IPP. Et on se met à espèrer que le pourtant pas extraordinaire prasugrel puisse nous sortir de ce mauvais pas.
La SCAI s’est donc fendue d’un communiqué que je vous livre en VO:
« SCAI believes more research is needed on this topic. However, given the thousands of patients who receive stents each year, coupled with the significant risks demonstrated in this study, SCAI recommends the use of alternative medications for GI symptoms in patients with stents when appropriate. Other effective treatments for heartburn and ulcers include histaminergic (H2) blockers (Zantac [ranitidine, Boehringer Ingelheim], Tagamet [cimetidine, GlaxoSmithKline]) or antacids. In some patients the use of PPIs may still be warranted, based on the patient’s medical problems, and should be taken at the direction of the patient’s cardiologist, gastroenterologist, or primary physician. »
Le CHU fait actuellement sortir ses patients sous clopidogrel et pantoprazole, mais peut-être qu’il va falloir se remettre à prescrire de la ranitidine en attendant d’avoir plus de données pour juger. On attend notamment tous une étude randomisée qui effacerait tous les facteurs confondants inhérents à ces études rétrospectives, mais dont les résultats ne seront de toute façon pas disponibles avant 12-18 mois au mieux.
Donc pour l’instant, on navigue à vue…
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Comme très souvent, deux excellents articles de synthèse dans theheart.org:
Shelley Wood. Possible « class effect » for proton-pump inhibitors on top of clopidogrel therapy. theheart.org. [Clinical Conditions > Interventional/Surgery > Interventional/Surgery]; May 6, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/967075.do on May 15, 2009.
Dr Catherine Desmoulins. Tous les IPP pourraient réduire l’efficacité du clopidogrel. theheart.org. [International Editions > Édition française > Sections > Actualités > Maladie coronaire/Interventionnel];14 mai 2009. Consulté à http://www.theheart.org/article/970035.do le 15 mai 2009.
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Grange Blanche 