Catégorie : Médecine

Chaque année, c’est une tradition comme Octobre Rose, des communiqués de presse fleurissent sur le thème de la mauvaise reconnaissance des pathologies cardio-vasculaires chez la femme.

Et chaque année, c’est une tradition, comme Octobre Rose, ces communiqués de presse égorgent sur l’autel de la bonne intention de pauvres statistiques innocentes. Si vous ne vous rappelez plus le massacre des années précédentes, je vous conseille la lecture de cette superbe note: Le cardiologue rêve des femmes.

Aujourd’hui, je suis tombé sur cet article de Ouest-France, au titre accrocheur. Cet article est remarquable car il est cité (je présume donc endossé) par la très vénérable Fédération Française de Cardiologie:

On y voit une femme qui souffre et un titre frappant: Infarctus; les femmes ont 40% de risque d’être mal diagnostiquées.

40% By Jove!!! Je me précipite sur ma souris et je tombe sur cet article.

Le chapeau de l’article dit déjà quelque chose de différent:

Les personnes âgées de plus de 80 ans et les femmes atteintes d’un infarctus sont souvent victimes de mauvais diagnostic. Par rapport aux hommes, le risque d’être mal diagnostiquées augmente de 40 % chez les femmes.

Il ne s’agit donc pas d’un risque de 40% de mauvais diagnostic d’infarctus chez la femme, mais d’un sur-risque de 40% par rapport aux hommes. Je me dis que j’aimerais bien voir la source, et très opportunément, l’article donne un lien direct (ce qui est rare et remarquable): Impact of initial hospital diagnosis on mortality for acute myocardial infarction: A national cohort study. Je chipote un peu, mais cette étude n’a pas été publiée dans l’assez prestigieux EHJ mais dans une de ses sous-éditions.

Un peu comme si un journaliste se vantait d’avoir publié un article dans Ouest-France, alors qu’il n’a eu qu’un entrefilet dans Ouest-France édition Plouézec.

L’erreur sur les 40% est déjà grave, mais le reste est pas mal non plus.

En fait, la population étudiée comporte 66.8% d’hommes et 33.2% de femmes. Pas de raz de marée féminin, donc. L’erreur de diagnostic initial, sur l’ensemble de la population, hommes et femmes compris, est de 29.9%. C’est beaucoup, mais nous sommes très loin des 40% du titre, et surtout, il n’existe pas de discrimination sexuelle bien nette dans l’erreur diagnostique. Vous allez me dire que c’est clairement marqué dans l’article de Ouest-France:

Ce qui est déjà rigolo, c’est qu’on attend 3 facteurs, et seuls 2 sont cités. on sent que le journaliste a eu le doigt qui a bavé sur le ctrl+C. 

Ces fameux 3 facteurs viennent de là: 

Pas de statistiques, on ne connait ni la significativité, ni l’intensité du lien entre être une femme et avoir un diagnostic erroné à admission. Sur l’ensemble de l’article, je ne trouve que deux mentions de « female » et une de « women ». Donc pas vraiment un article intéressé par la discrimination liée au fait d’être une femme…

Si on lit le résumé de l’article scientifique, qui met en exergue les points forts du papier, à aucun moment le fait d’être une femme n’est cité, ne serait que comme donnée démographique, et encore moins comme facteur pronostic. La lecture de l’article le confirme, la soi-disant importante discrimination sexuelle du diagnostic d’infarctus n’apparaît que de façon très éparse, et sans aucune analyse statistique bien convainquante.

Ce qui n’a pas empêché le rédacteur de la dépêche d’en faire un brulot digne de la pasionaria.

Et encore, Ouest-France (et tous les médias français) ont eu une certaine retenue, contrairement aux medias britanniques qui rapportant exactement la même étude arrivent à 41, 50, voire 59% de sur-risque lié au sexe féminin:

(Source)

Alors quoi?

La lecture de l’article de Ouest-France, endossé par la FFC, comparé à l’article scientifique original m’a fait toucher du doigt quelques points intéressants:

• Le rédacteur de la dépêche d’agence reprise par Ouest-France est soit d’une mauvaise foi énorme, soit il comprend encore moins que moi les biostatistiques.
• La presse écrite se meurt et elle le mérite largement car faire ctrl+C-ctrl+V devant un écran toute la journée n’est pas du journalisme. Un minimum de vérification auprès des gens qui savent (je ne me comprends pas dedans) aurait pu être fait.
• Défendre une cause juste, la reconnaissance des maladies cardio-vasculaires chez la femme en est une, n’excuse aucunement une torture des données digne du pire laboratoire pharmaceutique (pas de nom).
• La presse britannique, pour faire bonne mesure et par chauvinisme a rajouté 10% de sur-risque féminin en plus par rapport à la notre. C’est dire la qualité des dépêches d’agences qui ont rapporté les résultats de ce papier. 

J’ai hâte d’arriver à l’an prochain pour savoir quelle pauvre étude scientifique va être malmenée pour le cœur des femmes.  

J’ai lu récemment dans une procédure contradictoire très sérieuse que « 30% des primo-prescriptions d’acétate de flécaïnide (Flécaïne®) étaient faites par des médecins généralistes ». Cette donnée était présentée comme argument pour ou contre la sécurité d’emploi de cette molécule, je ne sais plus. Du genre, regardez, ce traitement est sûr car 30% de ses prescripteurs sont des omnipraticiens ou, regardez, cette molécule potentiellement dangereuse est néanmoins primo-prescrite dans 30% des cas par un généraliste… Dans les deux cas l’argument, indépendamment de son exactitude, est spécieux.

Par ailleurs, pour éclairer cette histoire, sachez que la commission de transparence de la HAS s’est sentie suffisamment concernée par la sécurité d’emploi de l’acétate de flécaïnide pour recommander en janvier 2013 :

Conditions de prescription :La Commission souhaite que la primo-prescription de ce médicament soit réservée aux cardiologues.

Ces 30%, donnée probablement établie à partir de données statistiques de la CNAM, m’ont étonné.

Je n’ai, de ma petite vie, jamais vu ou entendu parler d’un médecin généraliste qui aurait primo-prescrit, de son propre chef un anti-arythmique de classe Ic.

Cette donnée biaisée (j’ai trouvé 2 biais dont je vous parlerai après) a été utilisée comme argument par des auteurs très respectables et très respectés qui n’ont néanmoins, et c’est bien dommage, aucune notion de la pratique de la Médecine en ville. Je ne connais bien qu’une poignée de médecins généralistes, mes correspondants, et je sais qu’ils ne feraient jamais une primo prescription de Ic. J’ai donc lancé un sondage sur Twitter et Facebook pour élargir mon échantillonnage.

Au moment où j’écris cette note, j’ai obtenu 95 réponses sur Twitter (91 via le script de ce Tweet et 4 en réponse) et 7 sur Facebook, et la réponse est sans appel: 100% de non. Bien sûr mon échantillon n’est pas représentatif, mais l’unanimité est frappante. Alors pourquoi ces 30%?

Je vois 2 biais. Le premier est un biais de définition « statistique » de la primo-prescription, et on retombe là dans la situation des courriers que nos CPAM nous ont abusivement envoyés dans l’histoire de la primo-prescription de certains hypolipémiants:

Si j’ai bien compris, l’Assurance Maladie n’est pas capable d’identifier une primo-prescription. Elle a donc considéré comme telle une ligne d’ordonnance non précédée de prescription identique au cours des 3 (?) mois précédents.

Imaginons un patient sous ezetimibe depuis des années (oui, le pauvre). Les trois (?) derniers mois de 2014, il n’est pas allé acheter de nouvelle boite à la pharmacie car il en prend une fois sur trois ou avale ceux de sa belle-sœur avec qui il a une aventure torride depuis 7 ans et 3 mois. Il suffit qu’il se présente en pharmacie avec votre dernière ordonnance le 2 janvier 2015 et achète une boite d’ezetimibe pour faire de vous un dangereux contrevenant…

Cette affaire, comme d’autres qui ont touché des confrères, font souvent évoquer les notions de « délinquance statistique », de « délit statistique ».

On peut se poser légitimement des questions sur la réalité de ces « délits » si les analyses statistiques de la CNAM/CPAM sont toutes du même haut niveau d’expertise que celle de l’histoire des hypocholestéroléminants.

Second biais, celui de la prescription « déléguée ». Et là, ça devient un peu délicat.

Lorsqu’un omnipraticien adresse un patient à un spécialiste pour avis thérapeutique, par exemple pour une arythmie, qui rédige l’éventuelle ordonnance de Flécaïne®? Le cardiologue, au cours de sa consultation? Ou le généraliste à qui le spécialiste a ré-adressé le patient? Je ne vais pas rentrer dans le débat, mais dans un certain nombre de cas, c’est le généraliste, sur les conseils du spécialiste, qui rédige l’ordonnance, effectuant ainsi une primo-prescription. Mais vous touchez bien du doigt ici que cette « primo-prescription de généraliste » est en fait une « primo-prescription de cardiologue » sauf pour les statistiques de la CNAM.

Moralité de l’histoire?

Bah, il n’y en a pas, hormis qu’il faut encore et encore s’interroger sur une donnée, quelque soit le prestige de son pédigrée.

Mais cette histoire m’a aussi bien fait rire.