Catégorie : Médecine

J’ai trouvé un article du BMJ est tout à fait remarquable car il traite d’un sujet très peu abordé et de situations pénibles auxquelles tout médecin sera un jour ou l’autre confronté.

Je veux parler d’un moment où, dans la relation médecin-malade, le médecin décide de ne plus suivre le malade.

Je n’ai pas trouvé d’expression plus juste que celle de « divorce ».

Ça m’est arrivé une fois.

Toutefois, bien que remarquable, il me semble que l’article a oublié un point absolument essentiel pour gérer cette situation toujours douloureuse et délicate: il faut bien prendre soin d’adresser son patient à un confrère que l’on déteste cordialement.

C’est fondamental.

Si en plus, mais cela reste optionnel, le confrère est notoirement incompétent, en secteur 2 et qu’il dépasse comme un fou, ce cas de figure pénible peut parfaitement devenir la source d’un plaisir intense, tout autant que délicat et délicieusement transgressif.

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Cath Janes . Ending the doctor-patient relationship. Publication date: 31 mars 2010. BMJ Careers.

Bon, je ne vais pas faire le malin, j’aurais été bien incapable de faire le diagnostic sans connaître l’antécédent majeur que je vous ai caché.

Toutefois, l’ECG donne des indications sur ce qu’il faut chercher.

D’abord on vérifie bien que l’ECG porte bien le nom de la personne en face de vous (là, j’ai pas mis le nom, mais cette vérification est systématique).

Ensuite, on vérifie bien que la calibration est « standard » (25 mm/s et 10 mm/mV). Là, pas d’excuse, j’ai mis le contrôle de calibration exprès.

Ensuite on vérifie que l’aide-soignante/l’externe n’a pas inversé les électrodes: p est positif en DI, donc c’est bon.

Le rythme est sinusal. A priori pas d’hypertrophie auriculaire.

L’axe est franchement pathologique puisqu’il est « hyperdroit » (ce terme est sujet à caution et sa définition varie  pas mal selon les auteurs) avec un DI<0 et un aVF<0. A la louche, il est pas loin d’être perpediculaire à aVL (QRS le plus nul), donc pas loin de -120. Un axe « hyperdroit », ça ne court pas les rues, on ne guère ça que dans les HTAP majeures et sutout…les cardiopathies congénitales.

V1 est très pathologique (mal placé?) et le rapport R/S n’est pas facile à déterminer.

La repolarisation est elle-aussi particulière: ST-T négatif et asymétrique sur tout le precordium. Là aussi, c’est pas fréquent, et là aussi le tracé attire l’œil vers les cavités droites puisque cet aspect est compatible avec une hypertrophie ventriculaire droite.

« Ça » se passe à droite et c’est pas banal, probablement une cardiopathie congénitale.

La cicatrice sternale vient heureusement appuyer votre diagnostic qui est confirmé quand la jeune dame vous raconte qu’à l’âge de 4 ans elle a eu une correction d’une tétralogie de Fallot.

La morale de l’histoire?

C’est que cette jeune femme mène une vie parfaitement normale, voire même plus sportive que la moyenne malgré une cardiopathie congénitale majeure prise en charge à l’âge de 4 ans. En dehors de soucis obstétriques, sa première grossesse aurait été normale, ainsi que la seconde en cours.

J’ai trouvé ça magnifique.

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Pour les fanatiques de l’ECG chez les Fallot, et aussi pour voir ce qu’est une interprétation d’ECG digne de ce nom, faite par des cardiologues des années 50-70 (des vrais, des durs, des tatoués!):

DEPASQUALE NP, BURCH GE. The electrocardiogram, vectorcardiogram, and ventricular gradient in the tetralogy of Fallot. Circulation. 1961 Jul;24:94-109.

Lawrence S. Cohen and William C. Roberts. Tetralogy of Fallot: Its Unusual Variants and Its Simulators. Chest March 1970 57:266-274; doi:10.1378/chest.57.3.26.

Arnold Wood. The electrocardiogram in the Tetralogie of Fallot. Br Heart J. 1952 April; 14(2): 193–203.