Une fraude en Chine, quelques patients de moins, et un produit ne sauve plus de vies.

Allez chercher du pop-corn.

Un de mes lecteurs m’a fait connaître une histoire d’essai clinique assez étonnante.

Tout commence dans un site mystérieux en Chine, le site 1200…

Bon, vous n’allez pas me lire sans rien faire, comme on écoute un conteur, je vais vous faire travailler un peu. Vous devez (re)lire l’étude ARISTOTLE publiée le 15/11/11 dans le NEJM. À l’époque où j’avais le temps, j’en avais fait cette analyse.

J’avais conclu ainsi:

ARISTOTLE me paraît être la plus convaincante des grandes études sur les NAC chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire. La qualité de sa réalisation et la supériorité avec une diminution moyenne du risque relatif de 21% pour le critère primaire me plaisent bien. La diminution de mortalité me fait moins rêver, mais bon, je ne vais pas faire la fine bouche. Le risque relatif des hémorragies majeures est diminué de 31% en moyenne dans le groupe apixaban par rapport au groupe warfarine. Il s’agit néanmoins d’un critère secondaire. Bref, si je devais choisir un NAC, ce serait plutôt l’apixaban.

Si l’on regarde cette fameuse mortalité, j’avais écrit un peu plus haut:

Je note aussi un critère secondaire d’efficacité intéressant: la mortalité toute cause qui est significativement moindre, d’un-dernier-souffle, dans le groupe apixaban: risque relatif à 0.89 (0.8-0.998), p=0.047.

Cette petite diminution de mortalité toute cause, qui représente LE critère dur, le graal de tout traitement, a quand même favorablement influencé les commentateurs, dont moi (objectivement).

(source)

(source)

Revenons à notre site 1200, quelque part en Chine…

Ce n’est pas l’équivalent chinois du site 51, mais un des 1034 centres dans 39 pays qui ont randomisé les 18201 (écrivez ce nombre sur un papier) patient inclus dans ARISTOTLE.

Le nombre des patients inclus dans ce site 1200, a été de 35 (notez aussi ce nombre).

Malheureusement, des violations de protocoles, qualifiées de « frauduleuses » par la FDA ont eu lieu dans ce site, jetant le doute sur la qualité des données.

Un évaluateur de la FDA a donc recalculé tous les résultats de ARISTOTLE en excluant ce site (35 patients sur 18201, si vous ne m’avez pas écouté quelques lignes plus haut).

Je ménage mon effet en insistant: 35 patients exclus sur 18201…

Et bien, sans ces 35 patients, ARISTOTLE devient négatif sur le critère mortalité toutes causes:

(Source: page 58 du doc FDA cité en bas de note)

Le fameux p passe de 0,0465 à 0,0565.

Détail fascinant: 35 est encore un chiffre bien trop impressionnant, vous remarquerez en regardant le tableau qu’il a fallu uniquement  3 morts en moins dans le bras warfarine pour faire pencher la balance sur la mortalité toutes causes (3 morts sur… les 18201 patients de l’essai) 

Pffff, exit l’intérêt sur la mortalité. Cette fraude qualifiée d’isolée par la FDA explique pourquoi, malgré les données publiées dans le NEJM, les fabricants de Eliquis® n’ont jamais pu communiquer sur son bénéfice sur la mortalité globale:

(Source: page 2 du doc FDA cité en bas de note)

(Aucune mention de diminution de la mortalité. Caramba, encore raté)

J’imagine facilement leur rage et leur frustration car un tel bénéfice, bien mis en avant aurait tué toute concurrence.

Morale de l’histoire: 3 morts en moins suffisent pour faire disparaître un bénéfice dans un énorme essai clinique. Cela signifie que ce bénéfice est (était?) microscopique, mais que la puissance de l’essai a permis de le discerner. Si on ne considère, comme beaucoup de commentateurs français pourtant illustres, que la diminution moyenne du risque relatif qui est de 11%, celle-ci semble pourtant loin d’être microscopique. Du moment que p<0,05, tout passe, même des vessies pour les lanternes. Quel médecin, même raisonnable irait cracher sur une diminution de mortalité de 11% chez ses patients?

Si on regarde les intervalles de confiance, ici (0.8-0.998), et notamment le 0,998 qui représente l’effet minimal de l’apixaban sur la mortalité, on commence déjà se dire que le bénéfice peut ne pas bien être grand.

Si enfin on regarde les chiffres absolus: 669 décès dans le groupe warfarine, 603 dans le groupe apixaban, soit 66 décès de différence pour 18201 patients suivis durant 1,8 ans, on pouvait aussi se dire que le bénéfice absolu n’était pas monstrueux.

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J’avais déjà souligné qu’il suffit parfois de très peu pour changer les résultats d’un essai clinique dans cette note sur la dronédarone.

Un document passionnant (j’ai lu 3 pages sur 393…) de la FDA sur l’essai ARISTOTLE. Comme je suis prudent, je suis allé vérifier que ce doc annoté par je ne sais pas trop qui était bien authentique. Il l’est, on le trouve sur le site de la FDA ici.

Un article un peu polémique sur cette histoire qu’il voudrait bien faire mousser (un volontaire pour l’envoyer au Parisien?). Bof, pas de quoi fouetter un comprimé de Mediator®…

Le RCP européen de l’Eliquis® (apixaban). Aucune mention de diminution de mortalité dans le 4.1 (ouf!).

L’article de John Mandrola qui a mis le feu aux poudres (j’en profite pour remercier mon lecteur pour cette histoire).

Étiquette

Entre deux tartines de marmelade d’orange sur tranche de pain des sportifs (hier, on a redit la valeur nutritionnelle des noix/noisettes/amandes), je suis tombé sur cet article sympa de Medscape. Le contexte est très américain, mais la réflexion est intéressante. Passons rapidement sur la relation médecin/patient, car il me semble qu’en France très peu de patients auraient l’idée de m’appeler par mon prénom. Quoique, c’est arrivé récemment.

Dans l’immense majorité des cas, le vouvoiement est naturel et bilatéral. J’appelle les patients Madame/Monsieur, et les patients me donnent du Docteur. Certains m’appellent Monsieur avant de se reprendre, Docteur. Je leur dis que je suis les deux, et que cela ne me gène pas. Avec les rares enfants que je vois passer, j’hésite entre le vouvoiement et le tutoiement. Je ne tutoie que quelques patients qui sont souvent des membres du personnel de la clinique. Je crois que le tutoiement bilatéral ne concerne qu’une patiente, qui bizarrement, un jour a décidé que nous devions ab-so-lu-ment nous tutoyer, car nous l’avions fait à la dernière consultations (ah?). J’ai un peu de mal, mais pourquoi pas?

Le tutoiement et s’appeler par son prénom ne sont pas synonymes d’irrespect, comme le vouvoiement n’implique pas le respect. Durant des années, j’ai gardé à distance un fâcheux pour lequel je n’avais que peu de respect professionnel en refusant systématiquement ses demandes de tutoiement.

Avec le personnel soignant, mon regard a inconsciemment changé avec le temps. Avant de poursuivre, je veux être clair sur un point. Je n’ai aucune vanité particulière, que ce soit sur mon métier ou en dehors. La seule chose, je dis bien la seule,  dont j’ai été vraiment très fier a été mon titre d’interne de cardiologie. Autre point important, je n’ai aucun sentiment de supériorité par rapport aux autres professions médicales ou paramédicales.

Donc pendant très longtemps, tutoiement bilatéral de rigueur. pas 1968, mais presque. Puis, à partir du moment ou j’ai pris un poste à responsabilité, je me suis moins laissé tutoyé. En y pensant, l’évolution a été insidieuse. Je n’ai jamais fait de remarque sur un tutoiement indésirable, mais au fil des années, j’ai de moins en moins insisté pour qu’un soignant me tutoie. Je le fais encore un peu, mais cela devient rare. En analysant un peu, l’ensemble du staff de direction se tutoie, à l’exception du directeur que nous vouvoyons tous (et qui nous vouvoie tous). J’attribue donc plus le vouvoiement à la responsabilité qu’à mon métier de médecin.

L’utilisation du tu/vous représente un des grands mystères de l’univers pour nos amis anglo-saxons qui s’intéressent à notre langue: un classique du NYT Mastering the Unmasterable:A French Puzzle, cet article québecois et le fameux algorithme du LA Times:

Mon premier patron exigeait que les médecins, internes compris, et les soignants se vouvoient. Évidemment, personne ne suivait ses consignes. Un jour, je me suis fait prendre. J’ai eu droit à un petit sermon et cette phrase mythique: Hein, tu vois, tu vois, les infirmières, tu peux coucher avec, mais pas les tutoyer (petit rire), tu vois?