Jour : 7 mai 2013

Enfin, c’est ce que disent les dernières recommandations ESC sur ce sujet:

Current evidence from the available clinical trials strongly support the notion that catheter-based radiofrequency ablation of renal nerves reduces blood pressure and improves blood pressure control in patients with drug-treated resistant hypertension, with data now extending out to 36 months.

Accordingly, renal denervation can be considered as a therapeutic option in patients with resistant hypertension, whose blood pressure cannot be controlled by a combination of lifestyle modification and pharmacological therapy according to current guidelines.

The fact that renal denervation also reduces whole-bodysympathetic nerve activity suggests that this therapy may also be beneficial in other clinical states characterized by sympathetic nervous system activation—this may ultimately lead to new indications.

Pour résumer le résumé, la dénervation est maintenant une option thérapeutique chez le patient présentant une HTA résistante, avec un recul de 36 mois, et cerise sur le gâteau, elle pourrait avoir des effets bénéfiques « pléiotropes » sur le diabète, l’insuffisance rénale, des paramètres d’échographie cardiaque et même sur la survenue d’arythmies cardiaques.

Une merveille, donc.

Les auteurs s’obligent  néanmoins à refréner leur enthousiasme (sinon, ce ne serait pas poli):

However, as in trials of antihypertensive drugs, SBP at baseline has been identified as one predictor of the magnitude of the BP-lowering response, which might be at least in part explained by the statistical phenomenon of ‘regression to the mean’.

Pour l’explication de ce phénomène, je vous suggère de lire le paragraphe 1.2 de ce texte.

Whether the effects of renal denervation will be sustained beyond the time span currently documented (36 months) is uncertain.

In contrast to some antihypertensive drug regimen, renal denervation has not been shown to affect cardiovascular morbidity and mortality.

Par ailleurs, vous qui adressez votre patient pour une dénervation rénale, abandonnez toute espérance de désescalade thérapeutique: il n’en a même jamais été question (faut tout vous expliquer, benêts!):

Furthermore, it is important to communicate to patients and referring physicians that renal denervation as currently deployed is designed to improve blood pressure control in patients whose blood pressure is resistant to control with conventional drug therapy. In this regard, renal denervation is unlikely to significantly reduce pill burden in most patients and is not a cure for hypertension. Neither in the Symplicity HTN-1 nor in the HTN-2 a reduction in antihypertensive background medication has been investigated as an endpoint.

Les auteurs vont assez loin pour jeter un peu d’ombre sur un texte somme toute très positif, bourré de données non publiées, d’effets incroyables sur des paramètres intermédiaires, et de perspectives physiologiquo-cliniques alléchantes.

(Wahoo, je veux être rénalement dénervé, ça ne peut être que bon pour ma santé!)

Ils vont même jusqu’à remarquer que certains des essais en faveur de cette technique sont financés par l’industrie:

Of note, both studies have been sponsored by the manufactures of the renal denervation device (Ardian/Medtronic).

Non! Vous plaisantez?!

Tellement contestataire et tellement dans la zeitgeist!

So chic!

Les auteurs donnent la liste des heureux bénéficiaires de ces recommandations:

Up to now, five Conformité Européenne-marked renal denervation systems using different treatment strategies are available: Medtronic’s Symplicity system, St. Jude’s EnligHTN system, Vessix’s V2 system, Covidien’s One Shot system, and Recor’s Paradise system

En gras, je vous ai fait ressortir les noms, souvent pas très connus des fabricants de matériel.

Vous les retrouverez dans la représentation graphique que j’ai faite des déclarations d’intérêts des 21 auteurs de ces recommandations.

(cliquez sur l’image pour l’agrandir)

Je note que le pourcentage d’auteurs ayant des conflits d’intérêt (48%) est supérieur à celui observé pour des recommandations ESC 2012 sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (38%) mais inférieur à celui des recommandations ESC 2012 sur la fibrillation atriale (90%).

38, 48, 90% des auteurs de recommandations européennes récentes qui mettent en avant une technique/une thérapeutique ont des liens financiers avec les fabricants qui la commercialisent.

Merci l’ESC!

Elle est pas belle la vie?

Et qu’on aille pas me ressortir l’éternel argument que les meilleurs experts sont ceux qui bossent avec l’industrie.

Ou sont les statisticiens/méthodologistes qui sont en général assez calés pour lire une étude et l’estimer à sa juste valeur?

Je ne suis pas certain qu’un investigateur de cette étude, ou que quelqu’un qui reçoit de l’argent du promoteur soit le plus « expert » pour le faire.

Les recommandations qui pourraient inspirer confiance devraient être écrites par 100% d’auteurs/relecteurs n’ayant pas de conflits d’intérêts, dont des méthodologistes. Après, on pourrait tout à fait imaginer un échange entre ce collège et des experts reconnus, ayant des liens avec l’industrie, ayant notamment participé aux études afin de clarifier un point, de lever une ambiguïté…

L’ESC a largement les épaules pour mener à bien une telle réforme afin de poursuivre en confiance son rôle d’éducation et d’amélioration de la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires. Il ne manque plus que l’envie de la mener (je présume que son financement n’a rien à voir dans son manque d’entrain….).

 

Merci à mon néphrologue préféré de m’avoir fait découvrir ce texte.

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Muriel Gevrey. Enfin, des recommandations européennes sur la dénervation rénale. theheart.org. [International Editions > Édition française > Sections > Actualités > Risque CV/Prévention]; 3 mai 2013. Consulté à http://www.theheart.org/article/1535355.do le 7 mai 2013