En y regardant d’un peu plus près…

Le 25 avril, le NEJM a publié un article s’intéressant au mode de stimulation cardiaque des défibrillateurs ventriculaires implantables (ICD) ou des stimulateurs cardiaques (PM) implantés chez des patients insuffisants cardiaques.

Je n’avais pas trop porté cas à cet article jusqu’à ce tweet:

L’étude montre un intérêt de la stimulation biventriculaire (biV) en comparaison avec la stimulation monoventriculaire droite (RV) classique. L’étude est financée par le fabricant Medtronic.

Rien de bien extraordinaire pour l’instant.

Les auteurs observent une diminution de 26% du critère primaire dans le groupe biV.

Medtronic et de nombreux analystes s’en réjouissent:

Biventricular (BiV) pacing with Medtronic, Inc. (NYSE: MDT) cardiac resynchronization therapy (CRT) devices may offer a significant clinical advantage and improved patient outcomes over conventional right ventricular (RV) pacing among patients with left ventricular (LV) systolic dysfunction and atrioventricular (AV) block who are indicated for a pacemaker.

Évidemment, cette étude devrait augmenter les ventes des appareils permettant une double stimulation, pas étonnant, étant donné cet impressionnant 26% d’amélioration:

Potentially, « this will increase the demand for CRT-P devices, » she said, referring to biventricular pacemakers that do not offer defibrillation—now far less commonly used than defibrillating CRT devices (CRT-D).

Cette étude a été qualifiée de game changer, ce qui est un tout petit peu moins cliché que landmark study.

D’accord.

Maintenant, regardons d’un peu plus près ce fameux critère principal qui comporte trois composantes (« critère composite »):

  • mortalité totale
  • poussée d’insuffisance cardiaque nécessitant l’administration d’un traitement intra-veineux.
  • augmentation du volume télé-diastolique ventriculaire gauche de 15% ou plus

La mortalité totale, c’est un critère dur, le meilleur.

La nécessité d’un traitement IV est un critère clinique, c’est donc bien.

Le troisième est un critère échographique, qu’on pourrait qualifier d’intermédiaire. C’est clairement le moins pertinent des trois. Pourquoi 15% et pas 17, ou 13, ou 20…

Chacune des composantes de ce critère composite sont « égales ».

Donc mort=traitement IV= 15% de volume ventriculaire gauche en plus.

Bien entendu, cela n’est pas du tout la même chose, surtout pour le patient.

Michel Cucherat aborde ce problème dans le DU d’interprétation des essais cliniques:

critjug

Les trois composantes du critère principal de cette étude n’ont clairement pas la même pertinence clinique. Maintenant, regardons en détail comment la stimulation biV agit sur chacune d’entre elles:

resultblockhf(cliquez l’image pour agrandir)

On remarque que l’essentiel du bénéfice de la stimulation biV est lié à l’amélioration du critère le moins pertinent, l’échographique, l’intermédiaire.

Il y a plus de décès dans le groupe biV pour les groupes PM (12/10) et ICD (5/4). Il y a plus de recours à un traitement IV dans le groupe biV dans le groupe PM (40/38). ll y en a moins dans le groupe ICD (16/23).

En diagramme, cela donne:

resultblockhfgraph

Tout cela n’est pas statistiquement significatif, mais doit faire relativiser les chatoyants 26% clamés Urbi et Orbi.

J’ai hâte de voir ce que vont en dire theheart.org en version française, et la presse de corbeille à papiers.

Enfin, je vous propose cette excellente analyse du Dr Ves.

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Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB, Chung ES, Niazi I, Sherfesee L, Shinn T, Sutton MS; Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block (BLOCK HF) Trial Investigators. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1585-93. doi: 10.1056/NEJMoa1210356.

Quand Marina retrouve Ulay

Matoo m’a fait découvrir ce moment.

Deux artistes, Marina Abramovic et Ulay ont partagé une histoire artistique et personnelle intense dans les années 70-80.

Ils se perdent de vue ensuite pendant plusieurs décennies.

Dans une performance plus récente, elle offre aux visiteurs une 1 minute dense de silence en tête à tête.

Par exemple :

Lors de sa rétrospective au MOMA en 2010, Ulay se glisse parmi les visiteurs…

BIP31.fr 2013, 20, (1), 1-14

Amis de la pharmacologie, bonjour!

Je viens de recevoir par messagerie électronique le dernier numéro du Bulletin d’Information de Pharmacologie (BIP) publié par le service de pharmacologie de Toulouse.

Comme il n’est pas encore disponible sur le site du BIP et que je l’ai trouvé intéressant, je vous propose de le télécharger ici.

Ce bulletin est gratuit (en version numérique), accessible à tous sur simple demande (adresse électronique page 13 de ce numéro)

Au programme:

  • un petit cas clinique sur une interaction médicamenteuse sympa (pas pour le patient).
  • Médicaments et Drogues à l’origine de dysfonctions érectiles. Problème souvent « aigu » en cardio: thiazidiques, bêta-bloquants… Doute sur les statines (Toutes les études avant l’affaire du Vioxx sont falsifiées. Après, si elles sont positives, elles ont une méthodologie douteuse ou elles sont falsifiées, si elles sont négatives elles sont correctes-tout au plus, mais moins que la Lyon Heart Study- #Michel 😉 )
  • Contraception : le risque de thrombose varie avec le progestatif mais c’est l’estrogène qui est thrombogène. Sujet d’actualité.
  • Ne pas confondre : hypolipémiants et hypolipémiants ! Encore une fois attention aux critères intermédiaires.
  • Attention aux interactions NACOs et amiodarone. Article très important, à mon sens étant donné le risque non nul de retrouver sur une même ordonnance NAC+amiodarone (+ double antiagrégation, pour rendre la situation saignante…).
  • Les données de l’essai RE-ALIGN obligent les Agences de régulation à communiquer successivement sur le risque du Dabigatran (Pradaxa®). Le poids des mots, analysé notamment par l’ami Orso.
  • Les complications cardiovasculaires du cannabis : un exemple d’étude menée à partir des Notifications spontanées. En bossant la biblio pour mon mémoire de DESC il y a quelques années, je me suis rendu compte que cannabis et artères font mauvais ménage.
  • Compléments alimentaires à base de levure de riz rouge. Attention aux interactions, à manier avec prudence, dans aucun cas l’acheter hors d’une pharmacie.
  • Et plein d’autres sujets intéressants…

Pharmacologie n’est pas un gros mot, ni un truc de pharmacologues. La pharmacologie est une des fondations méprisées de notre métier. Elle permet une analyse objective de ce que nous faisons tous les jours: (dé)prescrire des médicaments. Le regard des pharmacologues est pertinent, non déconnecté des réalités du terrain, et est très souvent indemne des influences de l’industrie. Vous trouverez quelques liens intéressants ici.

Hitman absolution

Je suis un grand fan de la série Hitman. Chaque mission (en général dégommer un gros méchant) peut être atteinte en utilisant plusieurs méthodes, de la plus bourrine (Duke Nukem like) à la plus subtile.

J’adore regarder les vidéos publiées sur Youtube pour voir comment font les autres.

Certaines sont très intimidantes par leur maitrise du Gameplay:

D’autres sont excellentes, non pas tellement à cause du niveau du joueur (qui est grosso modo le mien, c’est à dire médiocre) mais du fait des fautes frustrantes commises et surtout des commentaires qui montrent une immersion totale.

Beaucoup vont se reconnaître dans cette façon de jouer et de vivre le jeu:

Je vous conseille ainsi la chaîne de vidéos Hitman de deux joueurs canadiens qui sont frères et s’éclatent bien devant leur écran.