Ce matin, ce tweet m’a appris que Merck Serono a modifié le conditionnement du Préviscan® en identifiant clairement le produit au dos de chaque alvéole prédécoupé du blister:
MGT poke @grangeblanche grangeblanche.com/2011/05/21/une…->ansm.sante.fr/S-informer/Act…
— B21, d5 (@Potardkim) April 6, 2013
J’en avais parlé ici en mai 2011. Ce sera donc bien mieux que ça, non?
Mais cette histoire est plus ancienne et date au minimum de mars 2010.
Pour mémoire, le commentaire du Dr Jouaret de Merck Serono et la réponse que m’avait faite le guichet des erreurs médicamenteuses de l’ANSM à la même époque.
Grange Blanche 
Le progrès est net !
On pardonnera le délai un peu long, les mesures prises répondant concrètement au problème.
Le must c’est la DCI sur chaque alvéole même si une fois de plus c’est en plus petit et en dernière mention en dessous de « quadrisécable ».
J’en profite pour reprendre quelques éléments essentiels du courrier « aux prescripteurs, pharmaciens d’officine et pharmacie à usage intérieur, directeurs de soins » …
…mais aussi (quel oubli !!!!) aux patients …
même si ce courrier est d’abord adressé aux professionnels de santé:
– conserver les médicaments dans leur blister de façon à pouvoir identifier les comprimés jusqu’au moment de l’administration,
– lire attentivement l’étiquetage du médicament avant sa prise afin d’éviter tout automatisme lié à la forme du comprimé,
– replacer les éventuelles fractions non utilisées dans leur blister d’origine immédiatement après leur découpe.
Il ne faut pas oublier que le patient une fois sorti de l’hôpital est confronté aux autres spécialités trèfles qui ne seront pas en conditionnement unitaire et aussi quadrisécables !
N’oublions pas qu’un « never event » en établissement de soins c’est très bien certes mais aussi (!!!!!!) au retour à la maison…. Le risque se poursuit une fois retourné au domicile surtout si le patient utilise un semainier… !!!
Mais d’autres mesures sont en cours d’après ce courrier … (affaire à suivre):
« La mise à disposition de ce nouveau conditionnement pré-découpé est une première étape. D’autres mesures visant à limiter les erreurs médicamenteuses associées au Préviscan sont en cours de développement. Vous en serez avertis lors de leur mise en oeuvre. »
J’ai lu un peu vite: le courrier demande aux professionnels de santé de rappeler AUX PATIENTS les 3 règles de bonnes pratiques de l’administration. Milles excuses.
Une bonne nouvelle enfin !