Une coro et l’addition!

L’hôpital ne sert plus à soigner des gens, mais à faire une série de bilans para-cliniques prévus dans un protocole.

On ne fait plus rentrer un patient au CHU parce qu’il est malade, et qu’on veut savoir pourquoi mais pour faire un bilan précis défini à l’avance.

Prenons l’exemple d’un patient cardiaque dyspnéique entré à l’hôpital pour coronarographie et cathétérisme droit.

Ces examens sont très bien faits, les médecins et le personnel sont formidables, mais le patient ressort au bout de quelques jours, toujours essoufflé.

Finalement, quelques semaines plus tard, le médecin généraliste a l’idée de faire le bon examen, un scanner thoracique. Ce qui l’essouffle et va le tuer sous peu est un cancer du poumon de 7 cm de diamètre dans le poumon gauche.

Deux séjours en CHU en 2 mois (dermato puis cardio), et personne n’a trouvé le pamplemousse.

Il serait allé en pneumo, on l’aurait probablement trouvé en regardant une radio pulmonaire, c’est ballot.

La faute à qui?

Les restructurations incessantes, le travail administratif qui écrase les médecins, le manque de personnel et probablement beaucoup le futur paiement à l’acte concourent à cela.

Le temps de réflexion est comprimé à l’extrême. Réfléchir fait perdre du temps et ne rapporte rien, remplaçons donc la réflexion par des protocoles! Le but n’est plus de soigner mais de faire tous les examens de la liste du protocole idoine.

La semaine dernière, on m’a demandé de faire un écho-doppler des artères rénales à une dame de 85-90 ans rentrée pour un bilan d’hypertension artérielle et une insuffisance rénale. L’écho-doppler fait en effet partie du bilan, mais pas la pyélonephrite qui faisait frissonner et mal à la dame pendant mon doppler. Elle frissonne, a mal et elle a 40, tant pis mais on va vite la descendre pour pas louper l’horaire de l’examen qui est dans la liste.

Le CHU commence à singer certaines cliniques où l’action a remplacé depuis longtemps la réflexion.

Le problème est que le CHU n’a pas pour vocation d’être rentable, il a pour vocation de regrouper des praticiens pointus qui ont à leur disposition un matériel moderne pour soigner des patients dans des conditions optimales.

Rendre rentable un CHU, autant vouloir vider l’océan!

Il suffit de se promener dans les couloirs pour le constater. Mais des bureaucrates ont décidé que c’était possible et ils rognent tout ce qui dépasse en ne se rendant pas compte que la médecine n’est pas une liste d’examens à pratiquer le plus vite possible et que ce sont des gens qui occupent les lits, pas une durée moyenne de séjour.

Je continue à faire des doppler veineux à des patients de tous âges qui ont fait un accident vasculaire cérébral et qui ont un foramen ovale perméable (prévalence de 20% dans la population générale) à la recherche d’une hypothétique phlébite qui aurait pu provoquer une embolie paradoxale. Pour l’instant aucun patient n’a présenté le moindre symptôme de thrombose veineuse, mais c’est dans la liste. Je suis presque certain que personne ne leur palpe les mollets.

Par contre, depuis ma dernière gueulante, le service de neurologie ne nous fait plus descendre les patients sur leurs pieds. Ils sont descendus en lit, c’est un progrès considérable. On fait maintenant au moins semblant d’avoir réfléchi et de faire de la médecine.

La formation des médecins ne me paraît pas en cause. J’ai l’impression que les choses s’empirent alors que ce sont des amis, des binômes qui occupent les postes clés. Les internes sont probablement formés comme nous l’étions, un peu à l’arraché et beaucoup sur le tas. Ce n’est pas ça, ce n’est pas un problème de compétence, c’est le système.

Deux termes ressortent de cette situation, hyper-spécialisation et externalisation.

Il n’y a plus de service de cardiologie ou de neurologie. Il n’y a plus que des unités de coronaropathie, de rythmologie, de valvulopathie, de syndromes démentiels, parkinsoniens, de maladies neuromusculaires…

Un coronarien qui a un problème rythmique devient presque aussi difficile à gérer d’un point de vue logistique que si il avait deux pathologies appartenant à deux spécialités différentes.

Il faut que les patients rentrent dans des formes très précises qui rétrécissent année après année. Cette hyper-spécialisation permet la rédaction de protocoles très ciblés avec une liste d’examens à faire de façon systématique à l’entrée du patient. On en revient au point de départ.

Et si le patient ne correspond pas, et que sa forme bave un peu?

Et bien, c’est là qu’apparaît le deuxième terme: externalisation.
On prévoit des consultations ou des examens à réaliser en externe, là où ça ne fait pas augmenter la durée moyenne de séjour, même si il n’y a personne pour faire la synthèse, on s’en fout de toute façon.

Dernièrement, une patiente un peu âgée et un peu démente, mais une patiente quand même, sort sans diagnostic précis d’un service de cardiologie du CHU dans les suites d’un malaise. Le courrier demande que soit réalisée « en externe » une échographie trans-thoracique pour une suspicion de rétrécissement aortique.

C’est pas énorme?

Pas tant que ça, en fait car les services de dopplers ou d’échographies (ceux que je connais) croulent littéralement sous des demandes d’examens dont la plupart font partie d’un protocole pré-établi appliqué scrupuleusement et sans réflexion. Les rendez-vous sont donc donnés avec des délais importants, que ne peuvent plus se permettre les services. Les patients sortent, mais ne reviennent souvent pas, ce qui explique le paradoxe qui fait hurler Stéphane: des consultations pleines à craquer sur le papier, donc des délais effarants, mais une salle d’attente vide.

Bloguer anonymement, ou pas?

La question se pose nécessairement lorsque l’on débute un blog personnel (j’exclus donc les blogs médicaux « professionnels ») et que l’on est médecin, et elle se posera tout au long de son existence.

J’ai expérimenté les deux: j’ai écrit anonymement entre mars 2005 et janvier 2010 puis sous mon nom depuis.

Écrire sous un pseudonyme permet:

  • de parler de nos patients de façon plus libre, et avec plus de détails
  • de parler des confrères de façon plus libre
  • de parler de soi de façon plus libre

L’anonymat permet donc une liberté de ton incomparable, dans les limites du respect de l’autre, ça reste une évidence.

Un patient lisant une note qui le concerne ne devrait pas pouvoir se reconnaître.

Attention aux maladies rares! Écrivez « Monsieur X a cette maladie » plutôt que « Monsieur X a un syndrome de Kartagener ». Google est si puissant, et les patients si curieux! (heureusement).

Idem lorsque vous parlez d’un confrère, même si il tombe sur votre note par hasard, il ne devrait pas pouvoir se reconnaître tout en rigolant et en pensant « Mais quel con, mais quel con » de lui même!

Mais cette liberté peut être grisante et amener l’auteur à mordre le gravier.

Même en écrivant sous son vrai nom, et même expérimenté, le blogueur peut mordre la ligne rouge, j’en ai fait l’expérience.

Écrire sous son nom bride, et implique de réfléchir encore une fois de plus avant de publier sa note, c’est évident. Mais rien de mieux qu’une limite pour stimuler la créativité, non?

Mais ce que vous perdez en liberté, vous le gagnez en crédibilité.

Évidemment, si vous ne racontez que des histoires de patients, gardez votre anonymat, et éclatez-vous. Par contre, si vous commencez à causer métier, technique, EBM, l’anonymat peut induire une certaine perte de crédibilité.

Encore que…

Si votre synthèse du problème est pertinente, un lecteur averti/patient ne devrait pas se laisser freiner par un pseudonyme.

Encore une chose, si vous tirez une certaine fierté de ce que vous écrivez, et cela arrive tôt ou tard, même si ce que vous produisez est parfaitement inepte, vous voudrez probablement que vos écrits vous soient crédités et non plus à votre pseudo.

Comme souvent, j’ai du mal à avoir une opinion tranchée, les deux modes d’écriture ont leurs avantages, et leurs inconvénients.

Je n’ai jamais regretté ma perte d’anonymat.

L’idée de cette note m’a été donnée par une conservation que j’ai eu avec l’un de vous il y a peu et par les deux excellentes récentes notes du Dr. Ves qui s’intéresse beaucoup au problème: