Dans le Circulation de cette semaine, vous trouverez les recommandations américaines sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire.
La stratégie américaine pour assurer le maintien du rythme sinusal peut être résumée par l’algorithme suivant (cliquez pour agrandir):
Je vous rappelle les recommandations européennes prônées il y a quelques mois par l’ESC:
Ces recommandations mettent donc en avant toutes les deux la dronédarone malgré une efficacité largement inférieure à la molécule de référence, l’amiodarone (augmentation de 59%’ du risque relatif sur le critère primaire comportant récidive de fibrillation auriculaire ou arrêt prématuré de l’étude dans DIONYSOS). On note dans DIONYSOS une récidive de fibrillation auriculaire dans 63.5% dans le groupe dronédarone contre 42% dans le groupe amiodarone.
Elles ont donc privilégié la sécurité d’emploi dans les études (on verra dans la vraie vie…) sur l’efficacité.
Le concept me paraît être le suivant: on commence par un produit moins efficace, ou à l’efficacité non comparée (par rapport aux autres anti-arythmiques que l’amiodarone), les patients pour qui ça marche, tant mieux, les autres, on passe à la ligne suivante.
C’est un choix, primum non nocere.
Ce n’est pas le mien, car ce principe fondamental a quand même un présupposé, que le produit employé soit un minimum efficace.
Or, la fibrillation auriculaire n’est pas une poussée d’acné et n’a pas besoin d’un traitement moins efficace que les molécules de référence, elle-mêmes déjà un peu faibles du point de vue de l’efficacité.
Je pars du principe qu’une molécule qui a échoué au cours de la seule étude de comparaison d’efficacité qui a été faite face au traitement de référence n’a pas sa place en première ligne. Éventuellement en cas d’impasse thérapeutique.
La HAS, qui a aussi en ligne de mire le coût pour la collectivité, n’a pas un avis très différent:
Je pensais que les recommandations américaines allaient être moins favorables, étant donné l’hostilité globale des commentateurs américains sur la toile. Comme quoi, cette dernière ne fait pas (encore) tout.
Comme souvent, il est intéressant de comparer en détail les recommandations européennes et américaines, qui se basent pourtant strictement sur les mêmes études, mais qui diffèrent parfois largement.
Deux exemples pour la dronédarone:
- En cas d’insuffisance cardiaque, pour les américains, pas question de dronédarone, quelque soit le stade, alors que les européens la permettent en faisant le distinguo en fonction de la classification NYHA.
- En cas d’hypertrophie ventriculaire gauche: pas question de dronédarone pour les américains, alors qu’elle est en première ligne pour les européens.
Comme quoi, l’interprétation fait beaucoup de choses…
Les américains sont donc un poil plus frileux vis à vis de ce produit.
Mais bien sûr, ce n’est rien par rapport à ce qu’en dit Prescrire, qui, hasard, en parle dans son numéro de janvier, page 13:
Grange Blanche 