Étiquette : hypertension artérielle

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Prescrire du mois d’octobre

Pas mal de choses dans ce numéro de la revue Prescrire:


  • Une « pas d’accord » mérité pour l’association acide nicotinique+laropiprant dans le traitement des dyslipidémies. Le laropiprant est censé diminuer les bouffées vasomotrices induites par l’acide nicotinique. Le profil d’effets indésirables est médiocre et l’intérêt en terme de morbi-mortalité nul. Encore un traitement que je n’aurais pas de mal à ne pas prescrire. (Rev prescrire 2009;29(312):726-729)


  • L’association hydrochlorothiazide+losartan perd sa place de « traitement initial » dans la stratégie de traitement de l’HTA. Il passe donc en deuxième ligne après une monothérapie bien conduite. Je pense même qu’on devrait dire en troisième ligne après un régime hyposodé, puis une monothérapie biens conduits. (Rev prescrire 2009;29(312):740)


  • Une mise à plat sur la grippe A/H1N1. Je ne vas paraphraser, vous trouverez tout ici, en texte libre.


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Aliskiren (suite)

Sur le bureau commun, une grande publicité à la une de l’immense revue scientifique « Cardiologie Pratique » a attiré mon attention.

Le produit vanté par cet encart est le Rasilez® (l’aliskiren en DCI).

J’en avais déjà parlé ici puisqu’un grand monsieur de la cardiologie française l’avait déjà encensé dans un article de l’autre grande revue scientifique française, « Paris-Match ».

D’ailleurs, c’est assez drôle, puisque lorsque l’on tape « aliskiren publicité » (sans les «  ») dans Google Images, on obtient cela, avec la binette du monsieur en premier résultat.

L’image d’illustration de l’encart publicitaire me semble être typique d’un acte manqué.

Un homme au corps argenté d’athlète m’évoquant irrésistiblement un T1000 part sur la droite à grandes foulées. Il exprime la puissance. En fait, son pied gauche s’arrache avec difficulté d’une colonne de mercure d’un tensiomètre (on comprend alors qu’il est fait de mercure). Je dis « avec difficulté » parce que malgré sa puissance apparente, son talon est toujours retenu par le métal liquide. Si il était si puissant que cela, il se serait déjà détaché, non?

Je ne vais pas faire d’exégèses sur talon/talon d’Achille/Achille Talon.

Par contre, le fait qu’il ne soit pas arrivé à se décoller du tensiomètre me semble être significatif. J’imagine l’image d’après, toujours retenu par le talon, il se vautre lamentablement par terre dans un grand éclat de mercure (métal cancérigène, je vous le rappelle) .

Sans savoir ce que c’est, l’image ne donne pas envie de prescrire. Je pense en fait que les graphistes qui ont pondu cela connaissaient l’efficacité réelle du médicament.

Note pour le service marketing, ne plus dire aux graphistes si le médicament vanté est efficace ou pas.

Maintenant, j’avoue que cette publicité et la relecture de l’article dans Paris-Match m’ont donné envie d’écrire une nouvelle note factuelle sur l’aliskiren. Mais j’avoue aussi que la perspective de relire tous les articles princeps, la méta-analyse de  Cochrane et l’article de Prescrire (Rev Prescrire 2007:27(290):885-888.) sur ce produit ne m’enchantait pas du tout, mais alors, pas du tout.

C’est alors qu’une petite astérisque dans le titre de la publicité: « Traitement de l’hypertension artérielle essentielle de seconde intention* » a sauvé ma fin de semaine.

Je me réfère à la note en bas de page pointée par *:

« Place dans la stratégie thérapeutique: en l’absence de démonstration d’un bénéfice en terme de réduction de morbi-mortalité, (Avis de la commission de la Transparence du 6 février 2008). »

En fait, beaucoup de médicaments, même cardio-vasculaires, n’ont démontré aucun bénéfice sur la morbi-mortalité, mais ils sont prescrits pour leur effet sur des critères intermédiaires, comme la tension artérielle, le LDL…

Mais quitte à prescrire une molécule, autant qu’elle ait un bénéfice prouvé sur le patient, ou au pire qu’elle ait une antériorité suffisante pour que sa balance bénéfice/risque soit parfaitement connue.

Enfin, la HAS a édité très récemment un guide du bon usage du médicament avec pour titre: « Quelle place pour l’aliskiren (Rasilez®) dans le traitement antihypertenseur ? » et dont les conclusions sont loin d’être enthousiastes puisqu’il affuble l’aliskiren du peu glorieux « ASMR V » pour un surcoût loin d’être négligeable par rapport aux molécules de référence.

Prenez une grande inspiration, relisez l’article de Paris-Match, la publicité, et méditez ces « En l’absence d’un bénéfice en terme de réduction de morbi-mortalité » et « L’aliskiren n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu« .

Puis rigolez-en (ou pleurez-en, c’est selon)

Ce traitement fait baisser la tension artérielle, d’accord.

Mais il ne diminue ni la mortalité, ni la morbidité et a des effets secondaires. Aucune chance en l’état actuel des choses, que je l’inscrive sur une ordonnance.

Ite, Missa est.



Modifications 18h30: modifications stylistiques, correction des fautes, et ajout de la référence HAS.

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Le sel beuuuurrrrkkkk!

Bon, le message est simpliste, mais il a le mérite d’être court.

Je dois présenter un petit diaporama au public potentiel qui se présentera à la journée portes ouvertes de la clinique où je travaille.

Comme je suis en phase maniaque en ce moment, je l’ai fait dans la foulée de l’autre, et vous pourrez le consulter ici.

La diapo 12 comportera un film publicitaire bien connu pour le jambon cité dans lequel joue une mignonne petite fille. Je compte exploiter sans vergogne la réaction outragée de la foule que ne manquera pas de susciter l’information glaçante qui suit: si elle mange les 4 tranches du paquet de 120g elle va se prendre 4.56 g de sel dans la tête.

(alors que ce jambon est 25% moins salé que les autres, justement pour les enfants)

A vos fourches!

J’ai vidé les placards de la cuisine et une partie du frigo pour lire avec fébrilité la composition en sel de tout ce qui me tombait sous la main en marmonnant le chiffre magique « 2.54 ».

Bref, un grand fou, malgré la tranquille et belle journée de dimanche.

Ce soir, il y a de la soupe au pistou hyposodée faite maison .

Miamm!


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Le paradoxe de l’HTA

Le NEJM de cette semaine publie une « lecture » très intéressante sur l’histoire et l’évolution des traitements antihypertenseurs depuis 60 ans, et surtout leur efficacité.

L’auteur arrive à la conclusion que malgré des avancées spectaculaires dans le traitement de l’HTA (peut-être pas ses dernières années, mais le petit historique qu’il fait permet de s’en rendre compte), il y a de plus en plus d’hypertendus non contrôlés.

Il fait la même constatation que le programme EUROASPIRE sur les coronariens européens.

Le « plus de traitement » est contre-balancé par « plus de sel », « plus de gras », « plus de sédentarité »…

PhotobucketMiam miam, plus de noisettes, plus de sel, plus de gras, plus de sucre, plus de sédentarité,

pour devenir grassouillet et rougeaud comme toi…


« Le plus de sel » me semble être particulièrement dramatique dans notre pays, où l’obésité n’est pas encore un problème majeur.

La consommation quotidienne de sel dans les pays développés est très largement supérieure aux 2.9-3.8 g recommandés par l’Institute of Medecine. En effet, on se rapproche plutôt des 10 g.

Petite parenthèse, la recommandation citée donne des tables de conversion bien pratiques pour passer d’une quantité de sodium en mmol à une quantité de sel en g  qui me semble bien plus parlante:


mmol de sodium*23=mg de sodium

mmol de sodium*58.5=mg de sel

Je vous rappelle aussi l’existence de ce fabuleux travail du service de pharmacie du CHG de Béthune qui recense la quantité de sodium et de sel contenue dans 87 médicaments usuels.

Bref, non seulement nous devons prendre notre bâton de pèlerin pour inciter nos patients à moins se gaver de sel, mais nous devons aussi faire attention à nos prescriptions.

J’insiste très lourdement sur le régime hyposodé (qui est en fait physiologiquement normosodé, voire hypersodé) et sur la nécessité d’une activité physique régulière.

Je prends le temps d’expliquer ce graphique que j’ai tiré de EUROASPIRE pour leur faire comprendre que le traitement n’est rien sans l’amélioration du mode de vie:

Photobucket

Je leur précise bien que les patients de ce programme sont européens, et qu’ils sont tous coronariens, c’est à dire surveillés comme le lait sur le feu par un généraliste, 1 voire 2 cardiologues, éventuellement un endocrinologue…

Évidemment, ce n’est pas simple, car si vous le demandez à vos patients, personne, je dis bien personne ne sale (en dehors des régions où règne sans partage le beurre salé).

En fait, l’immense majorité du sel est caché dans l’alimentation, notamment industrielle. On en trouve aussi beaucoup dans les aliments sucrés, car c’est (malheureusement) un excellent exhausteur de goût.

Personne ne sale, mais tout le monde se prend 10 g de sel par jour, telle est la principale difficulté de la prévention…

Idéalement, il faudrait bannir tout ce qui n’est pas frais, et tout ce qui est préparé par autrui.

Pas simple, d’autant plus que c’est une alimentation de riche et qui demande du temps.

Autre paradoxe, chez nous, ce sont souvent les « pauvres » qui sont gras, suralimentés et sédentaires. Bref, ce qu’étaient les riches goûteux d’il y a plusieurs siècles.

En conclusion, l’auteur, comme tant d’autres milite pour une amélioration de notre mode de vie afin d’enrayer ce fléau qu’est l’HTA. A ma connaissance, c’est le seul état pathologique pour lequel nous ayons des traitements efficaces, mais que notre mode de vie rend de plus en plus incurable.

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L’article est en libre accès:

Aram V. Chobanian. The Hypertension Paradox — More Uncontrolled Disease despite Improved Therapy. N Engl J Med 2009 361: 878-887



Je me demande ce que sont devenus les deux protagonistes de la publicité.

Le cuisinier a développé un diabète, une HTA et une néphropathie mixte. Avant de mourir l’an dernier d’un accident vasculaire cérébral, il a bénéficié un pontage aorto-coronarien vers le milieu des années 90. On a envisagé à un moment de lui faire une réduction gastrique, avant de reculer devant le risque opératoire déraisonnable.

« Monsieur Plus » a poursuivi ses études de médecine qu’il a financées grâce aux cachets publicitaires. Il est un cardiologue respecté par ses patients, ses pairs, son épouse, ses enfants et ses maîtresses (et leurs enfants). Il n’a pas changé de costume qui est toujours aussi tendance parmi ses pairs. Son tic l’a rapidement fait abandonner la carrière de coronarographiste qu’il avait un moment envisagée, à cause d’accidents regrettables et particulièrement dramatiques. Les jaloux disent qu’il a toujours appliqué la ligne de vie qui l’a rendu célèbre: « Toujours plus! ». Ce qui expliquerait à la fois sa très nombreuse clientèle et la quasi ferveur qu’il suscite parmi tous les visiteurs médicaux.