Toujours plus.

Une étude intéressante sur le traitement de l’hypertension artérielle est sortie à l’ACC 2009.

Elle analyse une prise en charge originale: la sympathectomie rénale par voie endo-vasculaire. Ce traitement est novateur, bien que le concept général ait déjà été appliqué par voie chirurgicale en 1947.

Primo, j’aimerais bien savoir ce que mon néphrologue préféré en pense, d’un point de vue rénal. La transplantation rénale (comme pour le cœur) induit une sympathectomie, mais quelles en sont les conséquences ?

Comme il s’agit d’une phase expérimentale invasive précoce, il n’y a pas de groupe contrôle en face des 45 patients porteurs d’une HTA résistante  (TAS ≥ 160 mm Hg avec ≥ 3 antihypertenseurs, dont 1 diurétique) qui en ont bénéficié.

Il n’y a pas eu de morbimortalité liée à la technique, après un suivi de 1 an. Il faut dire que cette dernière ne représente pas de difficulté particulière pour un cathétériseur bien formé.

Les résultats montrent une diminution moyenne de 20-25 mm Hg de systolique et 10-15 mm Hg de diastolique.

L’éditorial qui accompagne le papier dans le Lancet est raisonnablement mitigé.

Il pose quelques questions qui me semblent cruciales:

  • cette diminution de tension artérielle a déjà été observée chez de tels patients dans une étude en 2003, après adjonction de spironolactone.
  • ces patients « résistants » sont en fait une population très hétérogène: non compliants, HTA secondaire (dont l’hyperaldostéronisme), HTA de la blouse blanche, mauvaise association de molécules, traitements sous dosés…
  • le caractère invasif de la méthode.

J’y rajouterais une remarque plus globale. Euroaspire a montré que depuis 1995, et malgré une escalade thérapeutique, l’HTA est toujours aussi mal contrôlée (dans moins de 40% des cas). Est-ce qu’un nouveau palier, invasif qui plus est, va changer quoi que ce soit dans l’histoire naturelle de cette maladie dans notre population ?

Sûrement pas.

Et au niveau individuel, je suis dubitatif.

L’HTA « résistante », telle que je la vois au cabinet et à l’hôpital (hors service d’hypertensiologie) est en grande partie « exogène », c’est à dire due à des fautes diététiques (par mauvaise information du patient), des fautes thérapeutiques (par mauvaise information du médecin), ou « endogène », mais inaccessible à cette technique, par exemple le stress (surtout en ce moment) ou la dépression/déprime (idem).

Je pense qu’il ne faut donc envisager cette intervention, qui est intellectuellement délicieuse, qu’après avoir débusqué et radiqué méthodiquement chaque facteur favorisant de l’HTA. C’est à dire qu’il devrait rester bien peu de patients (si l’on est honnête et consciencieux).

Malgré tout, je ne suis pas très optimiste sur le succès d’une telle démarche.

Tout concourt à son échec, notamment la civilisation occidentale qui, dans son ensemble, est hypertensiogène pour les patients, et qui laisse bien peu de temps aux médecins pour expliquer et éduquer. Et pourtant, une grande partie de la solution réside dans ce dernier point, bien plus qu’en une escalade thérapeutique effreinée.


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Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; published online March 28. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60566-3


Doumas M, Douma S. Interventional management of resistant hypertension. Lancet 2009; published online March 28. DOI:10.1016/S0140-6736(09)60624-3


Du temps, du temps, du temps

Dans le JAMA du jour, j’ai trouvé un article intéressant qui raconte l’histoire d’un patient hypertendu mal équilibré, et tente d’analyser les raisons de cet échec. Le patient est noir américain, son médecin ne l’est pas. Le patient a conscience que son régime alimentaire est mauvais (il fréquente toutes les enseignes de restauration rapide), mais n’en tire pas les conséquences. Par ailleurs, il ne voit que les effets secondaires des traitements donnés pour une « maladie » le plus souvent asymptomatique. Au cours d’une seule année, le patient a recensé plus de 30 modifications de son traitement.

Bref, une situation à laquelle nous sommes confrontés tout le temps.

L’article est remarquablement documenté dans ses constatations, et les quelques pistes qu’il propose: près de 129 références!!

Mais on arrive toujours au goulet d’étranglement qu’est la durée de la consultation:

« DR W: Thanks for the talk and for a lot of the tips. There are definitely a few things I’m going to try to address with him the next time I see him. But part of his problem centers on education. He doesn’t necessarily understand everything I tell him, and he may have received a lot of conflicting reports. There is a lot I would like to say, but 20 minutes is very limiting! Are there resources you would recommend that he can read or look up?
DR COOPER: Twenty minutes is not a lot of time to accomplish all that is needed in a visit for a patient with a chronic medical illness, particularly when there are complicated cultural or psychosocial issues to address. There is a lot of information he could read from reliable sources on the Internet, but he seems busy and overwhelmed. Even though he knows resources are out there, he may not take advantage of them. He would likely benefit from working with a motivational coach
« 


Le Dr W est le médecin du patient hypertendu, le Dr Lisa A Cooper est la « consultante » qui analyse la situation. Au total, un article intéressant car très savant et intellectuellement satisfaisant, mais qui me semble peu adapté à la pratique quotidienne. La référence à la consultation d’informations sur la toile me semble aussi très utopique dans la plupart des cas.


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Lisa A. Cooper. A 41-Year-Old African American Man With Poorly Controlled Hypertension: Review of Patient and Physician Factors Related to Hypertension Treatment Adherence. JAMA. 2009; 301:1260-1272.

Euroaspire

Déprimant, le papier publié le 14 mars dans le Lancet….

Il compare les résultats de trois questionnaires  réalisés à plusieurs années de distance sur une population de patients européens de 70 ans et moins, moins de 6 mois après une angioplastie coronaire ou un pontage aorto-coronarien.

Autrement dit, des patients à très haut risque, dont la prise en charge des facteurs de risque est primordiale.

Or, cette dernière est tout sauf optimale, et ce malgré l’augmentation des prescriptions médicamenteuses entre les périodes 1995-1996 (Euroaspire I), 1999-2000 (Euroaspire II) et 2006-2007 (Euroaspire III)

Je tire de cette étude la conclusion suivante:

  • Ce n’est pas le médicament qui prime dans la prévention. Cependant, je suis persuadé que l’étude sera présentée comme « vous ne traitez pas assez vos patients », alors que de toute évidence, l’inflation des prescriptions, notamment des anti-hypertenseurs, n’améliore pas la prise en charge des facteurs de risque.

Tous les indicateurs se dégradent (diabète et obésité) ou ne s’améliorent pas (HTA et tabac), sauf l’hypercholestérolémie qui s’améliore.

Autrement dit, on est loin d’être optimal dans la prise en charge des facteurs de risque de nos patients… Il va donc nous falloir faire d’énormes efforts sur l’éducation, et ne pas nous reposer uniquement sur des petites pilules.

Voici quelques graphiques que j’ai faits à l’arraché pour illustrer le propos. Les ordonnées sont en %. Les données sont dans le résumé, ou disponibles sur demande:


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Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyörälä K, Keil U, for the EUROASPIRE Study Group. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries. Lancet 2009; 373: 929–40.

HTA, douleur et alcool.

Un couple d’une cinquantaine d’années se présente à la consultation. Le monsieur est trachétomisé depuis plusieurs années, et là il revient en bilan pré-opératoire d’une tumeur de langue (qui de l’aveu de l’interne est déjà probablement dépassée et inopérable).

Problème: il a 170 mm Hg de systolique en plateau depuis son admission, alors qu’il est normotendu à la maison.

Solution?

J’ai proposé à l’interne deux hypothèses.

La première, il est sevré en alcool depuis son admission, et tremble comme une feuille.

La seconde, il prend huit Efferalgan codéinés par jour. Or, dans chaque comprimé effervescent, il y a 380 mg de sodium sous diverses formes, soit 965.20 mg de sel par comprimé. Il se prend donc environ 7.7 g de sel par jour.

J’ai proposé de reprendre l’alcool qui sera un excellent anti-hypertenseur d’action rapide dans son cas, et d’essayer de trouver un autre antalgique (ce ne sera pas simple). Comme je suis un peu obsessionnel, j’ai rajouté un esidrex 25 mg pour faire bonne mesure.


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Vous trouverez dans ce poster très utile un tableau qui indique la quantité de sel par unité de prise pour 87 médicaments particulièrement riches en sel.

La fosfomycine est la reine incontestée de la catégorie avec 3378.2 mg de sel par unité thérapeutique, et une posologie de 2 à 4 unités thérapeutiques par jour!