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Cela fait longtemps que je me demande la raison du bordel colossal qui règne à l’hôpital public.

Non seulement, il règne, mais pire que tout, il progresse et s’insinue dans tous les aspects de la vie hospitalière.

Déresponsabilisation à tous les niveaux, pertes répétées de données médicales, absence de coordination entre les services, envahissement de la paperasse dans l’activité de soin, ce bordel est protéiforme.

On a accusé les 35 heures et le casse tête permanent des RTT, le repos de récupération après les gardes…

Ils ont probablement une part de culpabilité, mais je discerne aussi un autre facteur.

Ce n’est pas non plus la certification, contrairement à ceux qui connaissent ma perplexité devant ce processus, auraient pu le penser.

La certification à l’hôpital, notamment au CHU est une très vaste rigolade quasi virtuelle.

Dans les établissements privés,  le bâton de l’échec motive la direction, et par contre-coup le personnel.

Mais dans le public, il n’y a même pas cela.

Quel expert serait assez fou pour remarquer l’absence pourtant flagrante de critères demandés par l’HAS, ou le replâtrage hâtif la veille au soir afin de satisfaire aux exigences de la certification ? Qui oserait ne pas certifier un hôpital public, dont tout le monde est si fier ? On trouve souvent dans l’équipe préparant la certification à l’hôpital des cadres infirmiers supérieurs qui sont trop contents de se trouver de l’activité et quelques vieux praticiens écartés de l’activité de soin. Le livre noir des hôpitaux, dont on a tant parlé, n’a pas saisi l’importance de ces médecins alcooliques/drogués/déprimés que l’on trouve parfois (pas si souvent, quand même) dans les services, et que l’on a éloigné pudiquement et discrètement des malades. Ils sont la cheville ouvrière de la certification, c’est sur leur travail que reposent les bases de l’hôpital de demain! J’oublie aussi quelques jeunes praticiens, aux dents acérées, qui briguent des responsabilités « politiques », et donc se doivent d’être dans les petits papiers de la direction. Je dois aussi oublier quelques gens biens, et des idéalistes restés  au stade sadique-anal.

Non, étant donné qu’au CHU, la plupart des soignants ne font même pas semblant de s’intéresser à la certification, cette dernière ne vient pas trop se  rajouter au chaos ambiant. Mais je présume qu’il existe aussi de grandes variations entre les CHU, en fonction du climat local….

Non, je crois qu’un des grands responsables est ce qui a été la départementalisation des services. N’ayant pas assisté à la création des pôles qui a été postérieure à mon assistanat, je ne pourrais donc pas juger. Mais je crois que cela n’a pas amélioré les choses.

Mais j’ai assisté avec effarement à la création des départements.

Vu d’un bureau d’un administratif qui ne sait pas ce qu’est un malade, la départementalisation était  la panacée car elle permettait en théorie de diminuer les coûts en regroupant l’activité selon des départements.

Exemple.

Avant, en cardio, il y avait 3 services (dont les patrons se bouffaient le foie, mais c’est presque une constante) qui faisaient un peu de tout: électrophysiologie, coronaropathie et le reste. Les praticiens de 2 services se partageant les moyens techniques. Le troisième étant dans un autre hôpital (ce qui n’était pas non plus très optimal!). Chaque service avait une orientation, mais un patient rentré par exemple pour une angine de poitrine dans le service orienté coronaropathie pouvait très bien y bénéficier sans aucun problème de l’implantation d’un stimulateur cardiaque, ou d’un défibrillateur. La décision, prise au staff était appliquée rapidement.

Puis les départements sont arrivés. Chaque service n’a plus fait qu’une seule chose. On a donc trois services dont l’activité s’exclut par définition administrative.

Le problème est qu’un patient cardiaque n’a que rarement une coronaropathie/un problème d’électrophysiologie/un autre problème cardiaque à la fois, et à l’exclusion des autres.

Et c’est bien difficile d’écarteler un patient et son dossier entre 3 équipes n’ayant aucun atome crochu entre elles (c’est un euphémisme). De la viennent l’absence de coordination, la perte des dossiers médicaux….

Quand je dois faire hospitaliser un patient vu à ma consultation hospitalière, et qui a plusieurs problèmes cardiaques à la fois, je suis toujours dubitatif sur qui appeler et où l’envoyer.

Et je ne parle pas de la formation des jeunes, qui n’ont donc plus de services où apprendre « la cardiologie générale » en CHU. On forme donc des médecins hyperspécialisés dans leur propre spécialité. On n’en est même plus à fragmenter l’homme en organes, on en est actuellement au stade tissulaire. « Oui, allo, je voudrais parler au spécialiste du prolapsus de P2. Ah, il est en RTT, et vous êtes le spécialiste de P3, bon, bah, j’attendrai demain….« .

Tout cela conduit à devoir utiliser des expédients, la fameuse combinazione, pour tenter, malgré tout, de soigner convenablement son patient.

Exemple ce matin même.

La surveillante de chirurgie vasculaire (bises!) me demande si au cours de ma vacation de doppler, je ne pourrais pas faire des échographies cardiaques,  notamment aux patients en pré-opératoire de chirurgie vasculaire.

Oui, bien sûr, si cela ne devient pas du systématique. L’appareil que j’utilise n’a pas de module cardio (logique pour un appareil dédié au vasculaire), donc je ne peux faire aucune mesure durant une échographie cardiaque. Si je dois en faire une, il va me falloir changer de salle, et revenir dans la mienne pour poursuivre ma vacation. Pas très pratique. Par ailleurs, en théorie, les échographies cardiaques sont l’exclusivité du « laboratoire d’échographies cardiaques » situé plusieurs étages au-dessus. Mon ancien patron qui gère ce « labo » tolère déjà à grand peine l’activité d’échographie de la chirurgie cardiaque. Alors en vasculaire! Il va nous en faire une attaque….

Car bien sûr, comme tout est centralisé en un seul lieu, dans un seul service, ce dernier est totalement incapable de répondre aux demandes de plus en plus fréquentes, et les délais sont parfois délirants. Dans une de mes autres consultations au CHU, il est de 3 semaines. Ce qui est parfaitement délirant, surtout avec la T2A qui se profile….

Alors, on fait de la combinazione, on fait des micro vacations en cachette, par-çi, par-là. C’est à dire rigoureusement tout le contraire de la rigueur que voulait apporter le concept d’un regroupement  contrôlé et encadré d’une activité technique.

L’anecdote de ce matin m’a fait repenser au commentaire de Bertrand (je peux t’appeler Bertrand?), au décours d’une note précédente, et qui résume parfaitement la situation:

« Ben oui… insidieusement on arrive à un système comme à l’armée, ou pire comme dans les dictatures : peu importe que le règlement soit respecté et que les actes soient efficaces, pourvu que les apparences soient là. Mon ancien patron nous enjoignait régulièrement de ne pas écrire “idées suicidaires” dans le dossier des patients vus aux Urgences, tant qu’on ne leur avait pas trouvé de lit, “pour éviter un problème médico-légal”. Mais nul conseil sur la prévention réelle du suicide chez le mélancolique quand on n’a pas de lit pour l’hospitaliser !
Paradoxe apparent, ce sont dans ces systèmes au vernis ultra-rigides que prolifèrent toutes les tricheries, les corruptions, les désordres les plus amoraux et l’incurie la plus crasse. Le plus étonnant est que cela plait aussi bien aux hiérarques de droite (libre-machin et tout ?) que de gauche (qui avaient promis d’en finir avec les totalitarismes).
Fichue époque… »

D’ailleurs, les autres commentaires de cette même note trahissent bien le désarroi actuel des soignants/futurs soignants.

L’enfer est bien pavé de bonnes intentions.

Je suis certain d’attirer l’attention avec ce titre pourtant aussi creux que grandiloquent et caricatural, mais je n’ai pas trouvé mieux.

Je ne vais pas me lancer dans une analyse complète de la situation avec thèse, antithèse et synthèse, mais donner deux exemples.

Le premier, celui de la patiente de la phlegmatia caerulea dolens de la note précédente.

Je n’ai pas donné de détails car j’étais un peu pris par le temps, mais cette patiente est enceinte de 5 mois environ, avec une grossesse non suivie car non désirée. Cela va même au delà, car elle ne voulait même pas que je jette un coup d’œil à sa veine cave inférieure pour ne pas voir son bébé sur l’écran. Elle ne voulait même pas que je parle de « ce qu’elle avait dans le ventre » avec l’interne de chirurgie vasculaire qui était avec moi. Nous nous sommes regardés perplexes, et nous avons donc communiqué par signe devant l’écran. J’ai promis à la patiente que nous « n’en » parlerions pas, et je lui ai conseillé de fermer les yeux. Elle a ensuite imputé ce qu’il lui arrivait à une punition divine pour « ce qu’elle avait fait ».

Le cœur du bébé battait. Là s’arrêtent mes connaissances obstétricales.

L’interne a descendu le lit de la patiente avec une aide soignante dans ma salle de doppler. Je suis certain qu’il n’a même pas envisagé d’appeler le service des brancardiers, qui, je le pense lui aurait ri au nez. « Ahah, elle est bien bonne celle la, amener un lit rapidement d’un point de l’hôpital à un autre!! ». C’est tellement normal de ne pas pouvoir compter sur les brancardiers, qu’on ne pense même plus à faire appel à eux en cas de transport non prévu et dument enregistré sur informatique au moins 24 heures à l’avance.

Malgré cela, je suis certain que cette femme qui a trois problèmes majeurs à la fois: vasculaire, gynécologique et psychiatrique, sera prise en charge de façon optimale. C’est là que le CHU est imbattable, dans la convergence de spécialités pourtant diverses. Il y a toujours quelqu’un au CHU qui s’intéresse à une maladie, aussi rare soit-elle. Je connais personnellement une spécialiste de la drépanocytose, un spécialiste de la génétique du Marfan, et un spécialiste du prolapsus du feuillet P2 de la mitrale. Si un jour j’ai un patient drépanocytaire ayant une maladie de Marfan, et qui me serait adressé pour une insuffisance mitrale par prolapsus mitral, je saurais qui appeler pour le traiter de façon optimale.

Autre point fondamental, mais je n’insiste pas, on ne fait rien (ou presque rien) qui soit aiguillonné par le goût de l’argent.

Là réside la grandeur du CHU.

Maintenant la décadence.

C’est peut-être que je vieilli, et que je deviens un peu maniaque, mais j’ai l’impression qu’une épidémie de je-m’en-foutisme méticuleux et appliqué gagne année après année, inéluctablement, l’ensemble des couches du personnel hospitalier.

Je ne vais pas en développer les causes, j’en laisse le soin à d’autres, qui d’ailleurs, soit dit en passant, ne connaissent souvent de l’hôpital , le vrai, pas celui de l’étage moquetté de la direction, que les 3-4 jours qu’ils y ont passés après leur naissance.

Là aussi, laissez-moi l’illustrer par l’exemple de ma consultation.

Première patiente, adressée de l’hôpital de semaine de diabétologie avec le petit courrier suivant:

Vous reconnaitrez une lettre typique d’externe. Lisible, aucune demande médicale nette, aucune posologie, visiblement aucune compréhension du motif même de la consultation, aucun nom de signataire.

Bon, c’est classique, j’ai fait pareil, et ces lettres sont parfaitement banales au CHU, c’est même la norme. La surveillance hèle le premier externe qui pointe son nez le matin à 10h45 et lui désigne un coin de table pour écrire un courrier pour « la consultation cardio » que la dame aura dans l’après midi. L’externe n’y comprend rien, mais il s’exécute en remplissant sa page de détails exotiques et superflus pour la consultation (j’adore le détail de la « gamma unit »), en omettant évidemment l’essentiel, ici le pourquoi de la consultation (excusez du peu!) et la posologie des traitements.

Comme d’habitude, je vous ai déjà dit que cette transmission très médiocre de l’information médicale est la norme au CHU, je prends mon téléphone pour joindre l’interne. La semaine dernière, je m’étais fait envoyer sur les roses car j’ai osé demander (gentiment) un résultat d’examen que l’interne n’avait visiblement pas récupéré. Cette semaine, j’ai eu plus de chance. L’interne était gentille, bien qu’elle ait été incapable de me donner un motif bien clair expliquant la consultation: « Ce sont les médecins qui l’ont demandée« , s’est-elle même excusée. Encore une interne étrangère aux affaires de son service, non pas par paresse ou par désintérêt, mais parce qu’il n’y a de toute évidence aucune coordination entre les différents praticiens. Cette fois ci, donc, j’ai quand même eu pas mal de chance car l’interne avait le résultat d’une échographie cardiaque « récente » (début 2008). Mais malheureusement pas celui de la scintigraphie cardiaque datant d’avril 2008. Dommage, car c’est justement ce que je voulais chez cette patiente diabétique. Je n’ai même pas demandé si elle en avait passé une récente, cela aurait été tout de même un peu indécent. N’ayant donc presque aucune donnée à ma disposition, je n’ai rien fait de plus pour la patiente.

Cette dame, comme beaucoup, bénéficie chaque année d’examens cardio-vasculaires qui ne sont pas disponibles quand elle voit le cardiologue. La consultation du cardiologue étant devenue, de toute évidence un simple réflexe pavlovien, habité par aucune parcelle d’intelligence et de réflexion. C’est la norme, là aussi. D’une année sur l’autre, je suis presque certain que des résultats « inquiétants » passent totalement à la trappe.

Autre dame, autre histoire, même vacation, un avis pré anesthésie et une consultation de suivi. La patiente est adressée par le même service de diabétologie que la précédente. Sa pochette de dossier ne comporte pas moins de 3 cahiers cliniques successifs. Pas parce qu’il est trop gros, mais parce qu’on a perdu ce dossier déjà 2 fois, obligeant à chaque fois à recommencer un nouveau cahier. Je retrouve ma dernière consultation isolée sur le troisième cahier. Je parie qu’à l’époque (fin 2008), je n’avais donc pas eu son dossier. En me relisant, je ne rappelle qu’elle n’avait pas grand-chose hormis son diabète. D’ailleurs, je n’avais pas prévu d’examens complémentaires. Mon cœur se met à battre la chamade quand je remonte le temps, et ouvre donc le second cahier: la consœur qui l’avait vue, elle aussi sans dossier, marque en 2003 « infarctus antérieur en 1998 ». Merde, voila un antécédent qu’il ne fallait pas louper, et qui change du tout au tout. En 2008, je l’ai considérée comme pas grave alors qu’elle avait un gros antécédent cardiaque. Je transpire. Je remonte encore le temps et feuillette le premier cahier, que ni la consœur, ni moi n’avons donc jamais ouvert.

Grand ouf. Elle n’a jamais fait d’infarctus. Une coronarographie, faite devant des douleurs atypiques en 1997 était même strictement normale. En 1998, elle est revenue pour les mêmes douleurs, sans élévation des enzymes ni modification ECG, et on n’avait même pas jugé bon de refaire une coronarographie.

Je demande quand même un bilan cardio-vasculaire pour la surveillance de son diabète. Je lui demande si elle a fait un tel bilan alors qu’elle était hospitalisée en diabétologie en janvier 2008. Elle ne sait pas, moi non plus car il n’y a aucune information dans le courrier « médical ». Je prescris une scintigraphie ne sachant pas si elle a été faite, et certain que si je téléphone, je n’aurais pas la réponse.

Bon, une patiente de fin de vacation ne vient pas. Une de mes infirmières l’appelle sur son portable, elle croyait que c’était demain. Parfait, le CHU n’est donc pas le seul atteint, c’est une très maigre consolation. On lui propose donc un  autre rendez-vous. Problème, est-ce une patiente qui est déjà venue me voir (son nom me disait quelque chose) ou est-ce une nouvelle patiente. J’ai posé cette simple question pour savoir si on devait lui donner un autre rendez-vous avec moi ou un autre. Pour mes infirmières de consultation, c’était une nouvelle patiente car sans dossier archivé. Mais pas pour le secrétariat qui avait, lui, un numéro de dossier. Entre la consultation et le secrétariat, il y a une distance de 4.5 mètres. J’ai regardé le dossier, c’était bien une patiente que j’avais vue en juillet 2008.

Chaque semaine, je dis bien chaque semaine, je déterre ce genre de conneries qui sont devenues la norme dans l’hôpital où je travaille.

Dans cette note, j’ai répété 5 fois le mot « norme » (c’est donc la sixième fois), et c’est peut-être la différence avec l’hôpital d’il y a quelques années, l’anormal y est devenu la norme.

Et je ne crois pas que mon vécu actuel soit uniquement du à une éventuelle idéalisation de mes jeunes années qui ne sont tout de même pas si anciennes que cela (j’ai fini mon assistanat en 2004).

Au dernières nouvelles, la procédure de certification se déroule bien et tout le monde s’en félicite.

Une après midi de consultations dans un service de cardiologie réputé au CHU.

Ça en jette, einh?

Si on se rapproche un peu, ça en jette déjà un peu moins: le médecin qui la fait est un praticien attaché, et c’est moi.

Ça fait déjà moins rêver.

Un « praticien attaché », c’est « l’attaché » d’il y a quelques années.

Encore un coup des distingués linguistes du ministère, qui faute d’améliorer un statut, qu’il soit financier ou autre, se sentent absolument obligés de lui trouver une dénomination plus clinquante. Le nom a changé, le statut aussi il parait, mais rien n’a changé en pratique.

L’attaché, quand j’étais interne, c’était un vieux cardiologue libéral qui ne quittait sa salle de consultation que pour aller chercher son rare courrier et son bulletin de salaire au secrétariat du service.

Enfin, pas seulement, je suis quand même réducteur.

Parfois il sortait de sa salle à 15h30, à la fin de sa vacation, pour chercher l’interne afin lui faire prendre dans un service déjà plein un des trois patients vus, patient qu’il lui semblait important d’hospitaliser.

Je me suis toujours demandé l’intérêt de venir passer un après midi  à l’hôpital pour y faire exactement comme au cabinet, mais presque bénévolement (50 euros la vacation) alors qu’en libéral il y a tant à faire (et à gagner).

Plus rarement, l’attaché venait aux séances biblio du soir, quand soit il était très motivé, ou que vraiment, vraiment, il n’avait strictement rien à faire, non seulement au moins une après-midi par semaine mais aussi un soir par mois.

D’un autre côté, leur faible activité leur permet souvent de former les externes assistant à leurs consultations. Mais bon, en cardio, il n’y a jamais eu d’externe aux consultations…

Maintenant je suis attaché, pardon, praticien atttaché, et je n’en fais pas plus, pas moins non plus que ces « vieux cardiologues » dont je me moquais avec mes co-internes.

Et je ne sais pas non plus pourquoi je le fais…

J’ai décidé de vous faire rêver, et comme ce soir le Dr House revient, je vais vous raconter ma consultation.

– 13h30

J’arrive 30 minutes en avance. Pas fait exprès. Je devais déposer des lettres à la Poste, et j’ai prévu un gros délai pour trouver une place dans un quartier bondé de voitures. Les praticiens attachés, comme presque tous les autres membres du personnel n’ont pas de place attribuée dans l’enceinte de l’hôpital, lui aussi bondé de voitures. « Manque de pot », je trouve une place tout de suite. Je fais donc le poireau au secrétariat en attendant mon premier patient. Bon d’un autre côté il n’y a que 4 patients. En fonction de mon état de forme, cela me réjouit (quand je n’ai pas envie de travailler) ou me désespère (quand j’ai envie de travailler). Là, ça me désespère.

– 14h20

La  patiente de 14h30 arrive. Elle est adressée par un service, avec un beau courrier, vingt ans, plutôt mignone, mais strictement rien de cardio. Ah oui, la patiente de 14h00 n’a pas daigné venir, presque normal.

– 14h30

Je raccompagne la jeune fille à la porte de ma salle de consultations.

– 15h30

La patiente de 15h00 a déjà 30 minutes de retard. Je continue à glander sur Internet au secrétariat.

-15h45

La patiente arrive. C’est une petite dame. Enfin, un peu de travail, je vais pouvoir rendre service à la communauté cet après-midi ! Youpi !

Elle s’excuse (c’est rare) car elle sort juste d’un examen « au premier étage ». Je suis content; au premier il y a les explorations vasculaires (où je suis aussi praticien attaché), c’est donc une vasculaire, la consultation promet d’être plutôt intéressante.

Je fais mon sourire le plus éclatant: « Que puis-je pour vous ? ». « Je suis venue de moi même pour faire le bilan ». Pointe de déception: « Vous n’avez pas de courrier de votre médecin traitant ? ». « Si, pardon, il est là ». Elle me tend alors une ordonnance bizone ou est écrite cette simple phrase: « Merci de réaliser une consultation pneumologique ». Déjà, le courrier médical en une phrase, je déteste, mais en plus c’est même pas pour moi ! Au premier, il y a aussi les explorations fonctionnelles respiratoires…

Je lui précise que la pneumologie n’est même pas dans cet hôpital, mais dans un autre.

« Enfin, je ne vais pas aller jusqu’à là-bas!? »

« Ah? Au revoir, Madame, au plaisir ».

-15h48

J’appelle la dernière patiente dans la salle d’attente (celle de 15h30). Elle a un nom en plusieurs morceaux et pas d’origine française, ce qui explique probablement que  les secrétaires n’ont pas retrouvé le dossier de cette jeune patiente, pourtant déjà venue une fois voir le patron.

C’est une lycéenne qui dit avoir un problème de valves.

OK, on avance, malgré de nombreuses approximations approximatives dans son interrogatoire. Elle conclut toutes ses réponses par un « je ne sais pas, je comprends pas ce qu’elle veut ».

« Elle », c’est a priori une infirmière scolaire qui désire que je lui fasse un certificat pour le sport à l’école.

Un certificat pour lui permettre ou la dispenser d’en faire? Le mystère en reste un.

« Et vous savez ce qu’est votre problème de valves? »

« Je ne sais pas, c’est pour l’EPS, le rugby, la boxe… »

« Vous avez un traitement? »

« Non »

« Le professeur a dit qu’il devait vous revoir? »

Bon, c’est déjà ça, elle a rien de bien grave.

Je lui demande alors si cette infirmière a fait un courrier

« Je ne sais pas, c’est pour l’EPS, le rugby, la boxe… »

Je lui demande si cette infirmière a contacté son médecin traitant.

« Je ne sais pas, je comprends pas ce qu’elle veut, c’est pour l’EPS, le rugby, la boxe… ».

J’insiste, finalement, après avoir réfléchi, elle me tend une page froissée et déchirée d’un éphéméride de table ou est griffonné « TMS EPS consultation cardiologique ».

C’est ça, le courrier.

(TMS ??)

Bon…

On a perdu son dossier, je ne sais donc pas ce qu’elle a (ça c’est pas glorieux pour le CHU), j’ai un torchon en guise de courrier (ça, c’est pas glorieux pour ceux qui se disent professionnels de santé et qui pensent s’occuper d’elle convenablement). Je n’ai aucune envie de faire un quelconque certificat dans ces conditions.

Je fais un petit courrier poli mais ferme de demande d’explications claires et écrites.

Si cette patiente revient un jour, j’espère bien qu’on aura retrouvé son dossier d’ici là.

-16h00

Je quitte le service par les escaliers (les ascenseurs marchent aléatoirement), encore plus désespéré que d’habitude.

Voilà, j’espère vous avoir fait rêver et donné envie de devenir « praticien attaché ».

Une anecdote m’est revenue ce matin sur la formation des jeunes internes et les difficultés considérables auxquelles ils se heurtent au début de leur carrière.

Premier choix, un soin intensif cardiologique en CHU.

Mon assistant passait sa vie en salle de cathétérisme, le PH préparait l’agrégation, le patron était absent (et pour le coup, c’était tant mieux…), et mon co-interne était tout aussi inexpérimenté que moi.

Heureusement, les infirmières étaient aguerries.

Un système communiste s’est alors installé en douceur (c’est suffisamment rare pour être signalé) dans ces soins intensifs durant mes 3-4 premiers mois.

Je leur demandais ce qu’il fallait faire quand un patient arrivait. Avec mes connaissances théoriques, j’essayais de valider/d’améliorer ce qu’elles me proposaient, puis je signais la prescription collégiale.

Je n’étais pas interne des soins intensifs, mais secrétaire de la cellule des soins intensifs.

Ce fut une période très difficile dans ma vie de jeune médecin.