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clopidogrel et PON1

J’adore Twitter car on peut vraiment tout en faire.

On peut très bien lire que untel ou untel s’est compté les poils de 12h à 12h30.

Mais on peut aussi suivre l’actualité scientifique la plus récente:

https://twitter.com/#!/PUautomne/status/23827715975024640

 

https://twitter.com/#!/PUautomne/status/23831616195403776

 

(merci à l’auteur!)

Le fameux schéma est celui-là:

La PON1 (paraoxonase 1) est une estérase qui semble jouer un rôle prépondérant dans le métabolisme du clopidogrel à la suite de la phase dépendante des cytochromes, notamment le CYP2C19.

Certains variants génétiques de la PON1 induisent dans une étude de cas-témoins un sur-risque de thrombose d’endoprothèse coronaire chez les patients qui en sont porteurs.

Par rapport aux patients porteurs du gène non modifié RR192, les patients hétérozygotes QR192 ont un risque de thrombose d’endoprothèse coronaire environ 4 fois supérieur. Le risque est un peu supérieur à 12 pour les patients hétérozygotes QQ192.

Cet article est intéressant à 2 titres.

Primo car il étudie des critères cliniques pertinents, c’est à dire des thromboses d’endoprothèses, et pas seulement de mesures in vitro de l’activité plaquettaire dont on ne sait jamais trop quoi faire.

Secundo, car il livre une seconde grille de lecture, qui vient se sur-ajouter à celle du CYP2C19 qui ne pouvait en aucun cas à elle toute seule expliquer les résultats très contradictoires retrouvés dans les études récentes de pharmacologie portant sur le clopidogrel et les inhibiteurs du CYP2C19 .

Or, ces études sont très à la mode en ce moment, mais leurs résultats très divergents troublent singulièrement toute tentative de synthèse.

Enfin bref, une nouvelle dimension qui va peut-être enfin clarifier (paradoxalement) les choses sur le sujet.

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Bouman HJ, Schömig E, van Werkum JW, Velder J, Hackeng CM, Hirschhäuser C, Waldmann C, Schmalz HG, Ten Berg JM, Taubert D. Paraoxonase-1 is a major determinant of clopidogrel efficacy. Nature Medicine 17,110–116(2011)doi:10.1038/nm.2281

Topol EJ, Schork NJ. Catapulting clopidogrel pharmacogenomics forward. Nature Medicine 17,40–41(2011)doi:10.1038/nm0111-40

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Le coeur a ses raisons

Bon, j’ai peut-être fait un peu tristounet avec la note précédente, je vais essayer de corriger le tir.

Il y a pas mal d’années, Matoo m’a fait découvrir la série québécoise Le Coeur a ses raisons. (ça ne nous rajeunit pas, n’est-pas, Matoo?)

Bon, je n’ai jamais acheté les DVD, ni même regardé un épisode en entier, mais j’en croise et re-croise quelques extraits sur Youtube.

Le premier est probablement le plus célèbre:


Faîtes Étoile! Mouhahahahaha (en ce moment, à la clinique, on fait souvent étoile pendant la pose déjeuner)

On trouve aussi un bétisier en 4 parties tout à fait excellent.

Voici la première:

Et n’oubliez pas ce soir sur France 4 à 20h35, le second volet de Sherlock!

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Au delà du virtuel

Aujourd’hui, mon fils aîné a 9 ans.

Les enfants sont ce qui rend le plus tangible le vieillissement.

En fait, on se rend compte que l’on prend de l’âge qu’à partir du moment où l’on a des enfants.

L’immensité de leur potentiel se substitue lentement au notre, et le contraste entre les deux devient jour après jour plus frappant.

Vous savez, c’est aussi le moment où l’on passe subrepticement du je vais faire, au je fais.

Le niveau d’après, on passe du je fais, au j’ai fait.

Enfin bref, en ce moment, alors que tout va bien (je touche du bois), et je n’envisage pas encore ma fin avec beaucoup de sérieux,  j’ai été sensibilisé à cet article du NYT: Cyberspace When You’re Dead.

Alors que toutes nos possessions matérielles ont un avenir tout tracé (notaire, fisc, ayants-droits), qu’en est-il de nos possessions virtuelles?

Ce blog fait partie de ma vie et l’a infléchie. Il reflète une part de ce que je suis.

Que deviendra-il après ma disparition?

Surtout si personne n’en a les clés!

Qui l’administrera? Qui le poursuivra? Et d’ailleurs, devra-il disparaître avec son auteur? Ou rester figé tel quel?

Contrairement aux œuvres artistiques protégées par la législation et dont l’avenir est lui aussi tout tracé, il ne coûte rien (ou presque), ne rapporte rien (vraiment rien), appartient à tout le monde.

Est-ce que les autres administrateurs de blogs ou de sites qui me lisent se sont déjà posé la question?

Avez-vous désigné un exécuteur testamentaire virtuel?

Qui?

Mon épouse connaît ce blog et mon compte twitter, mais elle n’en a pas les clés.

Mais pour ceux qui écrivent sous couvert de l’anonymat, notamment vis à vis de leur famille?

Les clés, je pourrais les lui remettre, ou à mon meilleur ami, avec pourquoi pas des consignes pour l’au delà.

Bon, sur ces réflexions, je vous laisse, j’ai un magret de canard sur le feu qui commence à chanter.

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Recommandations ACCF/AHA/HRS sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire

Dans le Circulation de cette semaine, vous trouverez les recommandations américaines sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire.

La stratégie américaine pour assurer le maintien du rythme sinusal peut être résumée par l’algorithme suivant (cliquez pour agrandir):


Je vous rappelle les recommandations européennes prônées il y a quelques mois par l’ESC:


Ces recommandations mettent donc en avant toutes les deux la dronédarone malgré une efficacité largement inférieure à la molécule de référence, l’amiodarone (augmentation de 59%’ du risque relatif sur le critère primaire comportant récidive de fibrillation auriculaire ou arrêt prématuré de l’étude dans DIONYSOS). On note dans DIONYSOS une récidive de fibrillation auriculaire dans 63.5% dans le groupe dronédarone contre 42% dans le groupe amiodarone.


Elles ont donc privilégié la sécurité d’emploi dans les études (on verra dans la vraie vie…) sur l’efficacité.


Le concept me paraît être le suivant: on commence par un produit moins efficace, ou à l’efficacité non comparée (par rapport aux autres anti-arythmiques que l’amiodarone), les patients pour qui ça marche, tant mieux, les autres, on passe à la ligne suivante.


C’est un choix, primum non nocere.

Ce n’est pas le mien, car ce principe fondamental a quand même un présupposé, que le produit employé soit un minimum efficace.

Or, la fibrillation auriculaire n’est pas une poussée d’acné et n’a pas besoin d’un traitement moins efficace que les molécules de référence, elle-mêmes déjà un peu faibles du point de vue de l’efficacité.

Je pars du principe qu’une molécule qui a échoué au cours de la seule étude de comparaison d’efficacité qui a été faite face au traitement de référence n’a pas sa place en première ligne. Éventuellement en cas d’impasse thérapeutique.

La HAS, qui a aussi en ligne de mire le coût pour la collectivité, n’a pas un avis très différent:


Je pensais que les recommandations américaines allaient être moins favorables, étant donné l’hostilité globale des commentateurs américains sur la toile. Comme quoi, cette dernière ne fait pas (encore) tout.

Comme souvent, il est intéressant de comparer en détail les recommandations européennes et américaines, qui se basent pourtant strictement sur les mêmes études, mais qui diffèrent parfois largement.

Deux exemples pour la dronédarone:

  • En cas d’insuffisance cardiaque, pour les américains, pas question de dronédarone, quelque soit le stade, alors que les européens la permettent en faisant le distinguo en fonction de la classification NYHA.
  • En cas d’hypertrophie ventriculaire gauche: pas question de dronédarone pour les américains, alors qu’elle est en première ligne pour les européens.

Comme quoi, l’interprétation fait beaucoup de choses…

Les américains sont donc un poil plus frileux vis à vis de ce produit.

Mais bien sûr, ce n’est rien par rapport à ce qu’en dit Prescrire, qui, hasard, en parle dans son numéro de janvier, page 13: