Catégorie : Médecine

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Le communiqué de l’EMA au sujet du Multaq (dronédarone)

Sept jours, jour pour jour après le communiqué de la FDA alertant les prescripteurs et patients américains sur la possible association entre prise de dronédarone et lésions hépatiques parfois sévères, l’EMA vient de rendre public son propre communiqué.

L’Afssaps publie sur son site une traduction française ainsi que la lettre aux prescripteurs français de Sanofi.

Pourquoi sept jours de délai et que s’est-il passé durant ce laps de temps?

Bon, bah, pas de chance, je n’en ai strictement aucune idée en ce qui concerne les agences de régulation.

C’est dommage car les communiqués, et donc les recommandations afférentes sont assez différentes, en tout cas bien plus que ce qu’il n’y paraît lors d’une lecture superficielle.

FDA (14/01/11):

* Advise patients to contact a healthcare professional immediately if they experience signs and symptoms of hepatic injury or toxicity (anorexia, nausea, vomiting, fever, malaise, fatigue, right upper quadrant pain, jaundice, dark urine, or itching) while taking dronedarone.

* Consider obtaining periodic hepatic serum enzymes, especially during the first 6 months of treatment. However, it is not known whether routine periodic monitoring of serum liver enzymes (ALT, AST, and alkaline phosphatase) and bilirubin in patients taking dronedarone will prevent the development of severe liver injury.

* If hepatic injury is suspected, dronedarone should be promptly discontinued and testing of serum liver enzymes and bilirubin should be performed. If hepatic injury is found, appropriate treatment should be initiated.

* Dronedarone should not be restarted in patients who experience hepatic injury without another explanation for the observed liver injury.

* Report adverse events involving dronedarone to the FDA MedWatch program, using the information in the « Contact Us » box at the bottom of the page.

EMA (21/01/11):

* Before starting treatment with Multaq, doctors should perform liver function tests. Tests should be repeated monthly for six months, at months 9 and 12, and periodically thereafter.

* Doctors should contact patients who are currently receiving Multaq within the next month so that liver function tests can be performed. Thereafter, they should carry out further tests as described above depending on when treatment was started.

* Doctors should stop treatment with Multaq in patients with raised levels of the liver enzyme alanine aminotransferase (more than three times above the upper limit of normal). Appropriate investigation and close observation of patients should continue until the enzyme levels return to normal.

La différence qui saute aux yeux, hormis la chronologie très martiale des contrôles demandés par l’EMA est que la FDA précise noir sur blanc (en gras) qu’elle ne sait pas si ses recommandations de surveillance des transaminases sont efficaces pour surveiller effectivement un traitement par dronédarone, alors que ce doute n’est pas mentionné dans les recommandations européennes.

Or, ce point est fondamental, comme le souligne Sanjay Kaul qui par ailleurs n’est pas très favorable à cette molécule:

At this time it is not clear whether the liver toxicity represents an idiosyncratic reaction or an expected side effect that can be mitigated by monitoring liver function tests. Nonetheless, the news of acute liver failure adversely alters the already tenuous benefit-risk balance of this drug and further increases my threshold to recommend this drug for clinical use. (référence)

Exactement mon sentiment, mais je l’aurais exprimé de façon bien moins pertinente et concise.

Alors, nouvelles données, ou divergence d’analyse entre FDA et EMA?

Prochaine étape, l’évaluation du rapport risque/bénéfice par l’EMA. Ça va être passionnant!

Je profite de cette note pour saluer les visiteurs médicaux de Sanofi qui passent parfois par ce blog pour y  glaner des informations différentes.

Je remercie enfin celui qui m’a permis d’avoir un aperçu passionnant de la gestion de cette histoire par Sanofi.

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Hasard rigolo, le 20/01/11 la FDA a publié la retranscription de ce podcast sur son site. Celui-ci reprend mot pour mot le communiqué du 14/01/11. Donc a priori, pas de nouvelles données jugées pertinentes par la FDA.

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Patient 2.0

Les patients cardiaques sont souvent angoissés, ce qui se comprend étant donné la gravité potentielle et le caractère très « éclair dans un ciel serein » des épisodes aigus.

Assez rapidement, je me suis rendu compte que les patients étaient rassurés si je leur donnais mon portable avec consigne de s’en servir en cas de souci aux heures « ouvrables ».

Comme ça, ça paraît totalement fou de donner son portable personnel à ses patients, mais en 6 ans de pratique libérale, je n’ai jamais été « dérangé » de façon abusive. Jamais, jamais, jamais. Même par les patients « pénibles » mais graves à qui j’ai donné mon portable en le regrettant l’instant d’après.

Bon, je fais quand même une petite sélection, je ne le refile quand même pas à tout le monde… Ne me demandez pas mes critères de sélection, c’est totalement sur l’impression du moment. En général, il faut qu’ils aient une pathologie plutôt sévère, (mais il y a des exceptions) et bien entendu qu’ils soient un minimum responsables (mais quelques exceptions aussi).

Encore un argument qui milite pour la responsabilisation des patients au sujet de leur maladie et qui montre que l’on peut en effet établir un « partenariat » avec eux, et pas seulement une relation de maître à élève (mauvais ou bon).

Donc en plusieurs années d’expérience:

  • aucun appel abusif
  • combien de passages aux urgences évités?
  • combien de gens rassurés?
  • récemment, un anesthésiste m’a demandé des précisions sur un de mes patients qu’il voyait en consultation en m’appelant du portable de ce dernier 😉

Ce matin:


Un seul regret, j’ai effacé un sms parfaitement mythique reçu il y a quelques années.

Un patient, la cinquantaine sortait d’une chirurgie cardiaque. Il demande une permission pour le samedi, et au bout de quelques minutes de conversation, et surtout de non-dits avec son épouse qui était dans la chambre, je me rends compte que c’est pour faire des galipettes. Ils ont envie, mais sont angoissés de la proximité (relative) de la chirurgie et gênés par le sujet. Je les rassure et leur donne mon portable « au cas où ». Évidemment, vous vous rendez-compte de l’inutilité objective  totale de ce geste en cas de vrai souci étant donné qu’ils seront à la maison, et moi dans la mienne. Par contre, ces 10 chiffres ont représenté un objet contra-phobique merveilleux.

13h30, j’étais à table, sms: « tout c’est bien passé. merci ».

Mouhahahahahaha, parfait!


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Quel est l’objectif d’un traitement?

Le cours de mon DU d’interprétation des essais cliniques de la semaine dernière comportait un passage qui m’a stupéfié par sa limpidité, et son bon sens.

Vous allez voir, c’est tellement un truisme que ça en paraît simpliste.

Mais en fait, ces lignes sont tout sauf simplistes.

Leur application dans notre prise en charge du patient, et leur prise en compte dans le  tri du flux d’informations qui nous est délivré sur les médicaments permettraient  déjà probablement de nous recentrer sur ce qui est important et d’éliminer les scories.

Ça m’a fait un bien fou de lire cela:

Quel est l’objectif de la prescription d’un traitement par un médecin ?

D’une manière générale, un traitement est prescrit dans le but d’atteindre un certain objectif thérapeutique, dépendant de la maladie et des attentes du patient vis à vis de sa prise en charge thérapeutique. Dans presque tous les cas, l’objectif thérapeutique est une amélioration de la qualité de vie du patient ou une augmentation de sa durée de vie. Ces objectifs concernent une amélioration soit qualitative, soit quantitative de la survie du patient sont appelés objectifs cliniques. Dans les pathologies bénignes, les objectifs recherchés pourront être, par exemple, une diminution de l’intensité des douleurs, le raccourcissement de la durée des symptômes, etc.

Dans les pathologies plus graves, l’objectif est de prolonger la survie du patient, de diminuer son risque de complication ou de survenue d’événements cliniques intercurrents. Dans certains cas, ces deux types d’objectifs cohabitent : augmenter la durée et la qualité de la vie.

Avec les pathologies graves, l’objectif idéal serait d’éviter le décès prématuré ou d’obtenir la guérison de la maladie. Malheureusement, ces objectifs sont le plus souvent hors d’atteinte avec les traitements disponibles. Les objectifs deviennent alors fréquentistes : diminuer le risque de décès prématuré (avec comme espoir de le rendre nul un jour), diminuer la fréquence des complications à moyen terme (c’est-à-dire retarder leur survenue).

Certains objectifs ne sont pas des objectifs thérapeutiques pertinents. Par exemple, dans l’hypertension artérielle l’objectif thérapeutique n’est pas de diminuer la valeur de pression artérielle. L’élévation de la pression artérielle n’est pas l’élément qui motive en soi l’instauration d’un traitement. Mais c’est le fait que les sujets ayant une augmentation de leur pression artérielle sont à risque accru de complication cardio-vasculaire qui le justifie. Dans ce cas, l’objectif est de réduire le risque de survenue de ces complications potentiellement mortelles : infarctus, accidents vasculaires cérébraux et, sur un autre plan, d’atténuer les symptômes : céphalée, troubles de la vision, etc. L’élévation de la pression artérielle est avant tout un marqueur de l’état de risque accru. La baisse provoquée de la pression artérielle est (probablement) l’intermédiaire par lequel la réduction de risque est obtenue, mais elle n’est pas l’objectif du traitement. La baisse de pression artérielle n’est pas la finalité du traitement, mais le moyen par lequel on cherche à obtenir le but recherché : la diminution du risque d’événements cardio-vasculaires.

Pr Jean Pierre Boissel – Dr Michel Cucherat


HTA, prostate, triglycérides…

Farandole infernale.


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Les meilleurs parmi les meilleurs

Les laboratoires Servier ont engagé les meilleurs experts parmi les meilleurs durant les dernières semaines de la vie du Médiator®, c’est à lire de [674] à [726] dans le rapport de l’Igas sur l’affaire du Mediator®.

L’industrie n’engage d’ailleurs que les meilleurs.

Cet article de Profession Cardiologue le soulignait encore en novembre 2010:

Il ne faut pas se voiler la face : les industriels cherchent des experts reconnus dans leur domaine, tout comme les agences. Un expert qui fait autorité et qui n’aurait aucun lien avec l’industrie, cela n’existe pas. Et ma crainte est qu’à force de vouloir trop en faire dans cette transparence, on finisse par inciter bon nombre de gens très compétents à se détourner de l’expertise pour les agences

Ce texte s’inquiétait donc avec sollicitude des autorités sanitaires qui auraient bien du mal à exercer leurs prérogatives si elles devaient se passer des experts liés à l’industrie, meilleurs parmi les meilleurs.

Vous êtes un expert dans votre domaine ?

Vous exprimez vos opinions sans concessions ni atermoiement ?

Vous avez une vision globale des problèmes qui vous sont soumis ?

Vous savez lire une diapositive ?

Alors engagez-vous, l’industrie a besoin de vous!


A lire sur le même sujet, cet article de Dominique Dupagne.

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Modification 16/01/11 16h00: j’ai enlevé Lord Kitchener qui faisait quand même un peu trop martial!

19/01/11: ajout de « l’industrie a besoin de vous! »