Catégorie : Médecine

Posted on

IPP et clopidogrel (6 trois quarts)

Pendant que j’y suis, et dans la lignée des grands affrontements (Titans contre Dieux, Troyens contre Achéens, Carthaginois contre Romains, Yorks contre Lancastres, Capulets contre Montaigus…), voici les forces en présence, du moins celles connues à ce jour dans la grande guerre qui voit s’affronter ceux qui croient à l’interaction clinique IPP/clopidogrel, et ceux qui n’y croient pas.

On pourrait l’appeler la guerre de la Rose contre le Réséda…

Voici les forces du Réséda, ceux qui y croient:


  • Gilard M, Arnaud B, Le Gal G, Abgrall JF, Boschat J. Influence of omeprazol on the antiplatelet action of clopidogrel associated to aspirin. J Thromb Haemost 2006; 4: 2508–09.
  • Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 256–60.
  • Sibbing D, Morath T, Stegherr J, et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost 2009; 101: 714–19.
  • Nathaniel L Hall et coll. Abstract 997: Cardiovascular Risk Associated With Concurrent Proton Pump Inhibitor and Clopidogrel Therapy: How Much? How Specific? Circulation. 2009;120:S422
  • Clopidogrel Medco Outcomes (non publié)
  • Juurlink DN et coll. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ. 2009 Mar 31;180(7):713-8.
  • P. Michael Ho; Thomas M. Maddox; Li Wang; Stephan D. Fihn; Robert L. Jesse; Eric D. Peterson; John S. Rumsfeld. Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome. JAMA 2009;301(9):937-944.


 

Voici maintenant le camp de la Rose, ceux qui n’y croient pas:


  • Michelle L O’Donoghue et coll. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor:an analysis of two randomised trials. Lancet 2009; 374: 989–97.
  • Simon T, Quandalle PH, Machecourt J et coll. Proton pump inhibitors and clopidogrel response on cardiovascular major events in patients after acute myocardial infarction. Data from the FAST-MI registry of the french society of cardiology. p2121; ESC 2009. Eur Heart J 2009 30, 335.
  • COGENT-1 (non publié)

Comme cela, le combat peut paraître assez déséquilibré, mais cette énumération ne prend pas en compte la valeur effective de chaque papier, qui est très variable de l’un à l’autre.

A Cannes, les Carthaginois étaient presque deux fois moins nombreux que les Romains, mais ils étaient bien plus motivés et commandés par des chefs brillants (« Autre chose a échappé à ton regard, Gisgon, d’encore bien plus incroyable, c’est que malgré toute cette multitude, il n’y en ait aucun qui s’appelle Gisgon ! »). A Gaugamèles, le rapport de force était encore plus impressionnant.

Si vous constatez une omission, n’hésitez surtout pas à me le faire savoir!


Posted on

IPP et clopidogrel (6 et demi)

Uhuhuhuhuhuh, j’ai quand même oublié de citer l’étude de O’Donoghue, publiée dans le Lancet du 19/09/09.

Ce papier étudie les interactions entre IPP et clopidogrel dans deux séries publiées comparant le clopidogrel et le prasugrel :  et TRITON-TIMI 38.

(J’adore ces acronymes, on dirait des noms de méchants dans San Ku Kaï)

O’Donoghue et coll. constate en effet in vitro une augmentation du nombre de non répondeurs au clopidogrel et au prasugrel (uniquement à 15 jours pour ce dernier) dans la série de PRINCIPLE-TIMI 44:


Photobucket


Photobucket

Par contre, in vivo, l’étude de la série de TRITON-TIMI 38 ne montre aucune interaction:

Photobucket

Bon, ce n’est pas de l’allocation aléatoire pour l’utilisation des IPP, et c’est de l’analyse a posteriori.

La discussion du papier soulève aussi une hypothèse intéressante, celle d’une hétérogénéité de réponse aux IPP en fonction du polymorphisme du CYP2C19.

Mais ce travail fait quand même un argument de plus pour l’absence d’interaction clinique.

« Artefact in vitro, veritas in vivo »?

 😉

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Michelle L O’Donoghue et coll. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor:an analysis of two randomised trials. Lancet 2009; 374: 989–97.

 

Posted on

IPP et clopidogrel (6)

J’aime beaucoup le titre de la note (et la note en elle-même) que Stéphane consacre au sujet des interactions IPP/clopidogrel.

Parce que c’est exactement ça, une histoire sans fin.

Par contre, Stéphane, tu t’es coupé l’herbe sous le pied, comment va s’appeler ta prochaine note sur le sujet, car il y en aura nécessairement une prochaine: « L’histoire sans fin, la suite », « L’histoire sans fin, le retour »?

😉

Sauf que là, en ce qui concerne notre histoire, il n’y a pas de méchants, pas de gentils, mais un océan de doutes.

On aurait donc pu appeler ce nouvel épisode « L’histoire sans fin à Orlando » (image surréaliste, n’est-ce pas?), car c’est à l’AHA qu’on en a beaucoup parlé.

LA FDA a donc emboité le pas à l’EMEA en publiant une alerte sur l’association clopidogrel et oméprazole. Je vous rappelle toutefois que l’EMEA a été beaucoup plus large en incluant tous les IPP, et pas seulement l’oméprazole.

Que dit cette alerte de la FDA?


« Public Health Advisory: Updated Safety Information about a drug interaction between Clopidogrel Bisulfate (marketed as Plavix) and Omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC)

[11/17/2009]

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has new data showing that omeprazole (Prilosec/Prilosec OTC)—a medicine used to reduce stomach acid—reduces the anti-blood clotting effect of clopidogrel (Plavix) by almost half when these two medicines are taken by the same patient. Patients at risk for heart attacks or strokes who use clopidogrel to prevent blood clots will not get the full effect of this medicine if they are also taking omeprazole. This effect is called a drug interaction and it occurs because omeprazole blocks the conversion of clopidogrel into its active form.

Since clopidogrel can cause bleeding in the stomach, medications like omeprazole may be used in combination to reduce the production of stomach acid, and prevent stomach bleeding. Omeprazole is available by prescription and as an over-the-counter (OTC) medication to treat frequent heartburn

FDA wants to emphasize the following information for patients using clopidogrel:

* Patients using clopidogrel should consult with their healthcare provider if they are currently taking or considering taking omeprazole, including Prilosec OTC.

* Both clopidogrel and omeprazole can provide significant benefits to patients, and patients should always consult with their healthcare professional before starting or stopping any medication.

* It is very important that patients talk with their healthcare professional about any over-the-counter (OTC) drugs they are taking before starting or while using clopidogrel

Patients who use clopidogrel and need a medication to reduce stomach acid can use antacids (such as Maalox or Mylanta) and most acid reducers, such as Zantac (ranitidine), Pepcid (famotidine), or Axid (nizatidine) because the FDA does not believe that these medicines will interfere with the anti-clotting activity of clopidogrel. However, Tagamet and Tagamet HB (cimetidine) should not be used. Ranitidine and famotidine are available by prescription and OTC and antacids are available OTC.

The manufacturers of clopidogrel have agreed to look at other possible drug interactions with clopidogrel. In the meantime, the clopidogrel label will be updated with new warnings on omeprazole and other drugs that could interact with clopidogrel in the same way. When more information becomes available, FDA will communicate any additional recommendations or conclusions on the use of clopidogrel. »


Les cardiologues réunis à l’AHA sont bien évidemment très surpris par cette annonce. Nous autres, européens, nous le sommes donc un peu moins étant donné le courrier du 02/11/2009.

Enfin, pour clore ce tout petit chapitre, un abstract pourrait venir renforcer notre méfiance sur l’ensemble des IPP puisqu’il s’agit d’une analyse d’évènements cliniques sur l’ensemble de la classe thérapeutique et non pas d’une étude ex vivo. Mais, mais, il y a toujours un mais, cette étude est tirée encore une fois d’un registre.

Nacht und Nebel.

Immer wieder.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°


Sue Hughes. Cardiologists shocked by new FDA alert on clopidogrel-PPI interaction . theheart.org. [Clinical Conditions > Clinical cardiology > Clinical cardiology]; Nov 17, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/1025121.do on Nov 18, 2009


Nathaniel L Hall et coll. Abstract 997: Cardiovascular Risk Associated With Concurrent Proton Pump Inhibitor and Clopidogrel Therapy: How Much? How Specific? Circulation. 2009;120:S422

Posted on

Under the Bridge

Cette après-midi, je suis allé voir une patiente dans un service de chirurgie, à l’hôpital.

Je l’avais vue il y a maintenant un mois ou deux en consultation, totalement désespérée et au bout du rouleau pour des poussés hypertensives associées à des crises d’angoisse récidivantes et pour lesquelles on l’avait mise sous de multiples antihypertenseurs et même des antidépresseurs.

Sans aucun succès, d’ailleurs,  ni pour l’hypertension ni pour le « syndrome anxio-dépressif »

Quand je l’ai vue, j’ai été très impressionné par son désespoir et sa fatigue de nager à contre courant avec au pied le lourd boulet d’être étiquetée comme timbrée chez son cardiologue, son médecin généraliste, dans les services d’urgences de la région.

Très curieusement, la solution était pourtant assez évidente sur les différents examens du très épais dossier qu’elle m’avait apporté.

Niveau ECN, en étant indulgent, pour évoquer un diagnostic.

Par contre, il est vrai qu’établir une certitude dans ce cas particulier demande au praticien qui s’en occupe une certaine dose de patience, et d’acharnement.

J’ai appelé une copine brillante, adorable, mais acharnée, spécialiste du problème pour lui confier cette patiente.

Elle a remis les choses à plat, établi un diagnostic, et demain on va opérer notre patiente de son « syndrome anxio-dépressif ».

Je suis donc allé la voir avec la copine pour la soutenir et voir comment elle se sentait.

Elle est confiante et soulagée qu’on lui ait décroché ce sale boulet.

Sa tension artérielle est quasi parfaite, et la chirurgie a un excellent pronostic.

Elle nous a remerciés mille et une fois.

A la fin, avant de partir, on s’est tous les trois pris dans les bras et on s’est serrés, comme des bisounours.

A ce jour, le seul moment essentiel de médecine de ma vie.