Les anticoagulants gérés par les pharmaciens

J’ai découvert grâce à @jaddo_fr la polémique qui entoure un volet de la nouvelle convention pharmaceutique.

D’abord les réactions de deux syndicats de médecins généralistes et d’un syndicat de cardiologues:

Diable, c’est quasiment Aux armes Citoyens…

Visiblement, deux choses ne passent pas, la rémunération de 40€ (payée par la CPAM, pas par le patient) et l’ingérence des pharmaciens dans la conduite du traitement anticoagulant.

Sur ce dernier point, la FMF propose de rajouter la ligne suivante sur les ordonnances:

« Tout ajout, suppression ou modification de principe actif figurant sur cette ordonnance, de sa posologie ou de sa durée d’indication, opérée par un professionnel de santé sans mon accord préalable, se ferait sous son entière responsabilité ».

Le premier commentaire de ce communiqué souhaite encore aller plus loin:

Ajouter « écrit » à accord préalable pour éviter que le pharmacien puisse prétexter qu’il a essayé de joindre le médecin au téléphone .

C’est touchant de constater la si merveilleuse confiance qui baigne le travail d’équipe au chevet de nos patients.

Les cardiologues ne sont pas en reste et montent eux aussi au créneau sur le point de la rémunération:

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est stupéfait par la décision de l’Assurance Maladie de rémunérer 40 euros par an la surveillance d’un traitement anticoagulant par les pharmaciens, alors que depuis toujours, les médecins qu’ils soient spécialistes en médecine générale ou en cardiologie assurent cette surveillance gracieusement.

Putain, les potards vont se prendre 40€ (par an), alors que nous, on se sacrifiait, et on le faisait gratuitement!

Gracieusement…

Si ils tuent le patient, on s’en lave les mains, ils n’avaient pas à vouloir jouer au Docteur (en Médecine):

Les cardiologues, dans le cas où cette surveillance serait finalement assumée par les pharmaciens, ne pourront être tenus pour responsables des éventuels accidents iatrogènes.

Si je résume, les pharmaciens vont désormais suivre le traitement anticoagulant de nos patients, le modifier et recevoir pour cela la rémunération royale de 40€ (par an).

Scandaleux, énorme, exercice illégal de la médecine, détournement de notre argent qui nous est dû…

Mais que dit le texte de cette fameuse convention?

Il instaure un entretien pharmaceutique pour les patients sous AVK. La convention le définit ainsi (page 11):

10.2. L’entretien pharmaceutique

Un entretien pharmaceutique est proposé par le pharmacien aux patients entrant dans le champ des programmes d’actions définis par le comité mentionné à l’article 50.

Les parties signataires considèrent que l’entretien pharmaceutique constitue l’un des principaux moyens permettant aux pharmaciens d’assurer la prise en charge personnalisée et optimale du patient

Cet entretien est proposé par le pharmacien aux patients rentrant dans le champ des programmes d’actions définis par le comité mentionné à l’article 50.

L’entretien doit notamment permettre:

– de renforcer les rôles de conseil, d’éducation et de prévention du pharmacien auprès des patients,

– de valoriser l’expertise du pharmacien sur le médicament ;

– d’évaluer la connaissance par le patient de son traitement,

– de rechercher l’adhésion thérapeutique du patient et l’aider à s’approprier son traitement,

– d’évaluer, à terme, l’appropriation par le patient de son traitement.

La durée, la fréquence et le contenu spécifique de l’entretien pharmaceutique sont définis, en fonction des programmes d’actions que les parties signataires entendent mener, par le comité mentionné à l’article 50.

Cette même convention instaure aussi un suivi pharmaceutique, défini ainsi pages 12 et 13)

10.4. Le suivi pharmaceutique

Le pharmacien d’officine est un acteur prépondérant dans la prévention des incidents ou accidents iatrogènes. En effet, certains médicaments présentent de forts risques d’effets indésirables et nécessitent par conséquent un suivi, voire une adaptation régulière de la posologie

Ainsi, le pharmacien assure le suivi des actes de dispensation successivement accomplis au sein de son officine au profit d’un même patient et fournit à ce dernier toutes les recommandations pharmaceutiques de bon usage que requièrent les produits de santé qui lui sont délivrés.

Lorsqu’il l’estime nécessaire et avec l’accord du patient, le pharmacien instaure des échanges avec le ou les prescripteurs, ainsi que les autres professionnels de santé. Ce contact pourra, avec l’accord du prescripteur, conduire à une intervention du pharmacien consistant dans la modification de la prescription.

Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.

(Je me suis permis de souligner les passages qui me paraissent importants)

Page 25, un chapitre précise le rôle du pharmacien:

28.1.2. Rôle du pharmacien

Les parties signataires considèrent que l’implication des pharmaciens d’officine, en lien avec les médecins traitants, est de nature à améliorer l’observance des patients et à mieux prévenir les risques iatrogéniques liés aux anticoagulants.

Pour être opérationnel, l’accompagnement par les pharmaciens des patients sous anticoagulants oraux doit s’appuyer sur des moyens issus tant de la coordination interprofessionnelle que de l’investissement du pharmacien dans les nouveaux modes de prise en charge du patient tels que définis au Titre I. Sur ce dernier point, l’accompagnement du pharmacien passe par :

– un entretien à l’initiation du traitement ;

– la réalisation d’au moins deux entretiens pharmaceutiques annuels, au cours desquels le pharmacien informe et conseille le patient sur le bon usage des médicaments qui lui ont été prescrits dans le cadre de son traitement ;

– le contrôle de la réalisation de l’INR;

– en cas de besoin, la prise de contact avec le prescripteur avec l’accord du patient.

(idem)

J’avoue que j’ai eu la flemme de lire les 112 pages (je vous conseille les pages 79 à 81) pour creuser l’histoire de la rémunération de 40€…

J’en suis donc resté à cette histoire de suivi.

J’ai peut-être mal lu, je ne suis qu’un cardiologue un peu simple, mais à aucun moment je constate que la convention permet aux pharmaciens de modifier nos prescriptions de leur propre chef (paragraphe 10.4).

Le pharmacien ne contrôle pas la valeur des INR, mais leur réalisation (paragraphe 28.1.2). Je sens que le bât blesse notamment sur ce point précis de la surveillance qui fait partie de nos prérogatives. Néanmoins, si j’oublie de contrôler régulièrement l’INR d’un de mes patients, je serais heureux qu’un pharmacien me le rappelle. Nos égos, prés-carrés et prérogatives doivent céder le pas devant l’optimisation de la prise en charge du patient.

La iatrogénie liée au traitement anticoagulant est considérable. On a développé des cliniques des anti-coagulants pour limiter la casse. Mais les variations inter et intra individuelles, les variables extrinsèques sont très importantes et responsables des grandes variations observées. Imaginez que dans EINSTEIN-PE, une étude récente, où le degré d’anticoagulation de patients hyper-sélectionnés a été surveillé comme le lait sur le feu par une armée de médecins et d’évaluateurs, l’INR n’a été dans la cible 2.0-3.0 que durant 62.7% du temps, inférieur à 2.0 pendant 21.8% du temps, supérieur à 3 dans 15.5% du temps. Ces chiffres sont retrouvés dans la plupart des grandes études.

Il faut donc être bien aveuglé pour dédaigner l’aide d’un autre professionnel de santé; même les meilleurs dans des conditions optimales ne sont pas bons.

Les syndicats (pas MG France, qui n’y fait pas allusion) commettent ainsi une énorme erreur d’interprétation. Je connais les bisbilles immémoriales entre médecins et pharmaciens, les remarques assassines dites au coin de l’oreille au dessus des comptoirs, le mépris pour les épiciers. L’histoire de la substitution par les génériques n’a évidemment rien arrangé.

Mais rien de cela ne doit corrompre l’interprétation de ce texte, et bien plus important la qualité des soins que nous devons à nos patients.

Cette convention semble plutôt insister sur la coordination entre les différents intervenants, et laisse le médecin seul maître de sa prescription.

Je trouve pas mal que les pharmaciens parlent aux patients de ce qu’ils connaissent sans aucun doute possible mieux que moi, les médicaments.

Mon père, qui était chirurgien cardiaque disait que les pharmaciens étaient des épiciers. J’ai fait Médecine, puis mes premières armes en ayant en tête cette idée. Évidemment, quand l’épicier du coin m’appelait pour vérifier une prescription, une onde d’agacement me parcourait l’échine. Parfois l’épicier avait tort car l’interaction détectée n’était pas cliniquement significative, ou la posologie non usuelle l’était dans un type de pathologie. Mais parfois le pharmacien avait raison, et en effet, ma prescription n’était pas conforme. Un coup de fil, ça ne mange pas de pain, et ça peut sauver un rein, un fœtus, une coronaire, un patient. Puis à l’Afssaps j’ai fréquenté des pharmaciens (qui n’ont plus vu d’officine depuis des décennies 😉 ), et là, j’ai ouvert les yeux. Assez tardivement, certes, mais moins que d’autres confrères. Les pharmaciens ne sont pas là pour nous emmerder, ce ne sont pas des médecins refoulés qui voudraient jouer au Docteur (en Médecine). Ce sont des professionnels de santé qui connaissent aussi parfaitement les médicaments que nous nos patients (cette phrase est parfaitement équivoque, vous l’avez remarqué).

Enfin, que dire de ces 40€ annuels, aussi infamants que les 40 deniers (je sais qu’il n’y en avait que 30, mais j’ai pris en compte l’inflation)? Je n’ai donc pas cherché dans les 112 pages.

Il y a probablement beaucoup à dire, pourquoi eux et pas nous?

Le débat de morts de faim que ces 40€ annuels ont généré me gène un peu, quand même.

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Dans cette note, le point de vue d’une non professionnelle de santé engagée.