Grange Blanche

Dans le cadre de mon activité à la SNCF, je vois des agents afin de déterminer si ils sont aptes d’un point de vue cardio-vasculaire à exercer certains emplois dits « de sécurité ».

Ce ne sont pas des patients, ou rarement, mais des agents apparemment en bonne santé. A moi de déterminer si ils ont une pathologie cardio-vasculaire rentrant dans le cadre strict de la loi les rendant inaptes.

Je suis donc plus dans un rôle d’expert/juge que de soignant.
L’exercice est intéressant car totalement différent d’une activité de soins.

Petit aparté, dans un monde de la santé qui globalement s’effondre sur lui même, le système de la SNCF me paraît miraculeusement préservé. Voyagez en paix, les agents sont remarquablement bien suivis et dépistés.

Bref, quand j’ai un doute sur une pathologie, j’ai l’examen paraclinique assez facile, étant donné l’enjeu pour l’agent.

Je vois donc un conducteur de 50-55 ans, ancien fumeur, asymptomatique, avec un bloc de branche droite et une extra-systole ventriculaire sur l’ECG. Je demande un bilan de cardiopathie ischémique avec un holter ECG. Il revient me voir en me remerciant, car si l’épreuve d’effort et l’échographie cardiaque sont normales, le holter a mis en évidence un bref passage en flutter atrial 2/1…

Découverte totalement fortuite qui le conduit illico presto à une ablation. On pourra discuter de ce point, mais bon, il est donc ablaté sans complication. Je lui demande si il se sent « mieux ». Et bien oui, les oppressions thoraciques qu’il mettait sur le compte de l’anxiété ont totalement disparu. Tant mieux pour lui, même si je n’exclus pas totalement un bel effet placebo.

Il me remercie donc, même si je lui précise que je ne m’attendais pas du tout à trouver ça.

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Je profite de cette note pour vous signaler ces deux beaux billets de Jaddo et de l’ami nephro. Pour rebondir notamment sur cette dernière note, notre métier est merveilleux aussi car il permet de jouer à Sherlock Holmes devant chaque patient afin de trouver le coupable de leurs maux. Conan Doyle, médecin de formation s’est inspiré d’un de ses maîtres, le Dr Joseph Bell pour façonner le personnage de Sherlock.

Le patient-traceur est une des grandes nouveautés de la certification V2014.

Le principe est redoutablement simple: le médecin-expert choisit un patient de l’établissement audité, discute avec l’équipe soignante puis avec le patient en tête à tête. Ce « carottage », associé à une analyse des processus permet aux experts de se faire une bonne idée de la qualité de la prise en charge des patients.

Je n’étais pas particulièrement inquiet de cette modalité qui se rapproche en fait beaucoup de la réalité de terrain d’une certification qui me semble parfois totalement déconnectée des réalités quotidiennes, avec ses processus d’audit compliqués, ses méandres linguistiques… Bref, la Qualité avec un grand Q.

De fait, l’expérience est plutôt sympa à vivre (elle l’aurait été encore plus si je n’avais pas été l’audité). Notre médecin expert était remarquablement méthodique et proche du terrain. Ce que les patients, lui ont dit, je ne le saurai jamais, n’ayant pas voulu leur faire un contre-interrogatoire. L’expert s’est montré très satisfait, et nous aussi, par conséquent.

Je remarque néanmoins que notre obligation d’informer toujours plus  le patient et d’obtenir son consentement pour des actes/soins de plus en plus anodins devient contre-productive à partir d’un certain point.

Que retient le patient de la masse d’informations que nous lui assénons dès la première minute de son entrée dans l’établissement? Retient-il l’essentiel? Je n’en suis pas certain. D’un autre côté, tout tracer et tout expliquer prend un temps considérable. Or le temps n’est pas une denrée courante chez les médecins.

Comme souvent, nous sommes passés d’un excès à l’autre, d’une non-information/traçabilité nulle à un idéal inatteignable d’information et de traçabilité totales.

Comme toujours, pas facile de trouver le bon point d’équilibre.

Overflowing par Zoetnet

Toute personne majeure peut, si elle le souhaite, faire une déclaration écrite, appelée « directives anticipées », afin de préciser ses souhaits quant à sa fin de vie, prévoyant ainsi l’hypothèse où elle ne serait pas, à ce moment-là, en capacité d’exprimer sa volonté.

Les directives anticipées, c’est compliqué…

Pas tellement d’un point de vue législatif, le texte est clair, mais d’un point de vue pratique. Le point qui me semble le plus épineux est de savoir à qui en parler. Logiquement, à tout le monde (Toute personne majeure…), mais je trouve compliqué d’en parler à un patient qui sort d’une intervention lourde ou d’un syndrome coronarien. Difficile d’évoquer sa propre mort à quelqu’un qui l’a frôlée ou du moins qui a eu l’impression de le faire.

Pourtant c’est justement à ces patients qu’il faudrait le plus en parler. Bien sûr, le livret d’accueil comporte une notice d’information sur les directives anticipées, mais qui lit méticuleusement ce pavé à l’admission dans un établissement de soins? Les mêmes qui lisent l’intégralité des conditions d’utilisation d’iTunes?

Il y a quelques temps, j’ai été confronté à une difficulté qui n’est pas sans rappeler l’histoire du porte-manteau de Jean Léonetti:

Il y a l’histoire du porte-manteau. Il s’agit d’un monsieur qui n’a plus qu’un poumon et qui, un jour, fait une très mauvaise grippe et se retrouve en détresse respiratoire, n’arrivant plus à respirer. Il arrive à l’hôpital, ne pouvant respirer il ne peut pas parler. Les réanimateurs le prennent en charge, le mettent sous machine. Avec l’aide de l’assistance respiratoire et des médicaments contre la grippe, le malade guérit. Le médecin triomphant veut, bien sûr, s’attribuer la victoire et vient voir le malade en lui disant : « Vous vous en êtes bien tiré ! », sous-entendu : « Je vous ai sauvé la vie ». Et le malade lui répond : « Je m’en suis d’autant mieux tiré que dans ma veste accroché au porte-manteau qui était en face de moi pendant que vous me réanimiez, il y avait un papier indiquant qu’il ne fallait pas me réanimer ». Oui, mais imaginez le même malade avec le poumon restant envahi par le cancer, aurait-il fallu le réanimer et le mettre sous respirateur ? Probablement pas.

(Source)

J’ai pris en charge une dame bien sympathique, âgée de soixante-dix ans environ, condamnée unanimement à court terme par l’ensemble du corps médical depuis son premier souffle. On a dit à ses parents qu’elle ne survivrait pas, puis on lui a interdit le sport pour ne pas abréger ses quelques derniers mois, puis on lui a interdit d’avoir des enfants, puis on lui a conseillé de ne pas trop jouer avec ses petits enfants,  toujours pour la même raison…

Elle est toujours là, l’œil vif et bienveillant, notamment devant les externes qui ne manquent jamais de faire un pèlerinage devant ses stigmates quasi miraculeux.

On peut dire que la mort a toujours fait partie de sa vie, cela ne l’a pas empêchée d’être aussi heureuse que quiconque.

A ma dernière visite, une dizaine de jours après son admission, nous avons parlé de sa possible mort, un peu par hasard, au décours d’une conversation badine. Elle m’a alors appris qu’elle avait rédigé ses directives anticipées et m’a tendu un beau texte rédigé sur papier libre, sorti comme par enchantement d’une pochette cartonnée. Je me suis alors rappelé l’anecdote du porte-manteau.

Des directives anticipées gardées par devers soi restent lettre-morte, pardonnez-moi le jeu de mo(r)t.

Il faut donc en parler, c’est une nécessité à la fois pour le médecin mais aussi et surtout pour le patient.