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Pogner la grippe mexcaine.

Merci Nine pour cette fabuleuse vidéo où l’on voit André Arthur parler de la grippe A H1N1.

Je ne connaissais pas André Arthur, mais Wikipedia a un peu éclairé ma lanterne.

Le fond très café du commerce, voire un peu poujadiste m’a fait sourire, mais pas tant que ça car je suis totalement perplexe devant cette grippe et les réactions totalement irrationnelles qu’elle déclenche.

Heureusement, peu de patients me demandent ce que j’en pense. Ma réponse est toujours la même: je ne sais pas et non, je ne me suis pas fait vacciner.

Ce qui est terrible dans cette histoire, c’est qu’elle se terminera plus ou moins mal de toute façon.

Première option, il ne se passe rien ou pas grand chose, le gouvernement et les responsables médicaux se sont ridiculisés, 1.5 milliard d’euros dilapidés alors qu’on en aurait bien besoin… C’est un moindre mal, mais un boulevard laissé à toutes les théories du complot, aux mouvements sectaires… Bref, à tout un tas de gens qui ne gagnent pas à être connus.

Deuxième option, la pire, grosse deuxième vague (la première est déjà passée, il paraît). Je ne suis pas certain que les mesures instaurées, notamment à cause de l’arrivée tardive des vaccins et du bordel organisationnel dûment accrédité qui règne dans notre pays soient réellement efficaces. Et là, tout le monde va souffrir: morts, ruées vers les centres de vaccination… Et là aussi, perte de crédit pour les professionnels de santé, mais pour les sans grades, cette fois-ci.

La forme est excellentissime.

J’adore ce parler québécois qui me rappelle de si bons souvenirs: pantoute, pogner, la grippe « mexcaine », les matantes…

Montréal 1997, c’est si loin.

Qu’est-ce que je regrette ne pas y être retourné, ou même avoir la possibilité proche de le faire.

Mon Dieu, comme j’aime ce pays et ses habitants.

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Le marché de l’occasion se porte bien

Hier, en faisant mes recherches sur clopidogrel et IPP, je suis tombé sur un article du Quotidien du Médecin du 17/01/2008, citant Christian Lajoux, le président du LEEM.

Attention, ça va vite, j’ouvre les guillemets:

« Enfin, Christian Lajoux, président du Leem (Les Entreprises du médicament), interrogé par notre confrère « le Quotidien du Pharmacien », estime que l’attitude de « Que choisir » constitue «un rejet de l’innovation thérapeutique qui revient à considérer qu’il faut traiter les patients avec des médicaments d’occasion». »

Pour replacer cette citation dans le contexte, la revue « Que choisir » avait pointé que les médecins, sous influence de l’industrie préféraient prescrire du clopidogrel dans des indications où de l’aspirine aurait suffit.

Qu’est donc un « médicament d’occasion »?

Le Larousse en ligne est clair: « Objet, meuble, véhicule, etc., qui n’est pas neuf et que l’on achète de seconde, de troisième main« .

A partir de quand un médicament devient « d’occasion »?

  • A l’expiration de son brevet ?
  • A la date de l’acceptation de l’AMM d’un nouveau médicament dont les indications recoupent les siennes?

Dans cette dernière hypothèse, est-ce que Christian Lajoux prend en compte l’ASMR?

Parce que dans ce cas, sur les 3 dernières années (2006, 2007, 2008), le moins que l’on puisse dire est que les molécules innovantes n’ont globalement pas fait bien mieux que les molécules d’occasion.

J’ai pris une source indiscutable, le LEEM lui même (mouaouarrff).

Les trois documents suivants: 2006, 2007, 2008 font la liste des innovations thérapeutiques pour chaque année.

Il s’agit, je pense des nouvelles AMM, c’est à dire qu’on y trouve aussi des « médicaments d’occasion » qui ont obtenu une extension de leurs indications, par exemple le glucophage®, le Tahor®…

Drôle de placer dans les « avancées thérapeutiques » des « médicaments d’occasion » que l’on méprise tant, n’est-ce pas?

J’ai supprimé en 2006 trois médicaments qui étaient initialement dans la liste: une des deux formes commerciales du névibolol (drôle, aussi, de compter en innovation un doublon) ainsi que le Tysabri® et l’Exubera® qui sont en fait passés devant la commission de transparence de l’HAS en janvier 2007. J’avoue que je n’ai pas cherché systématiquement tous les doublons/erreurs dans les dates. Si vous en trouvez d’autres…

En 2006, 5 ASMR n’étaient pas indiquées, je les ai recherchées sur le site de la HAS.

J’ai ensuite tiré quelques statistiques amusantes des données fournies par le LEEM.

Malgré l’avancée du temps, et en théorie, du progrès, l’innovation n’avance pas, elle a même tendance à reculer:


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Le nombre de molécules « innovantes » (classées comme telles par le LEEM) par an passe en effet de 60 en 2006, à 53 en 2007 et 31 en 2008.

Si l’on s’intéresse à l’ASMR de ces molécules, le constat est encore plus sévère:

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Rapporté sur 100%, le graphique est encore plus impressionnant:


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Le recul de l’innovation est non seulement quantitatif, mais bien plus grave, qualitatif. En effet, la part des médicaments innovants n’apportant qu’une amélioration mineure ou carrément pas d’amélioration par rapport aux « molécules d’occasion » augmente avec le temps.

En 2006, les ASMR III et IV représentaient 63% des avis de la commission de transparence. En 2008, elles atteignent 77%.

En 2008, plus des 3/4 des molécules « innovantes » n’avaient donc qu’un intérêt minime ou nul pour la commission de transparence de la HAS, par rapport aux « molécules d’occasion » (classées comme telles par le président du LEEM).

Sur l’ensemble des trois années 2006, 2007, 2008, près de 69% des molécules innovantes apportaient une amélioration minime ou nulle par rapport aux molécules de référence (pardon, d’occasion), 25% une amélioration importante, 6% une amélioration majeure:


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Je ne vais pas faire d’exégèse sur les causes de ce manque d’innovation qui va croissant, le LEEM a tout un tas d’explications que je vous laisse aller chercher sur leur site. Je vais aussi passer pudiquement sur le rimonabant, le ximégalatran et les coxibs qui étaient eux aussi des médicaments innovants.

Mais la confrontation des données apportées par le LEEM lui même et des paroles de son président est tout à fait éclairante et drôle.

D’ailleurs, je me pose une question.

Que dit Christian Lajoux, président de Sanofi-Aventis en France à ses collaborateurs/collègues/salariés qui travaillent dans la branche générique de Sanofi. Branche en plein développement, d’ailleurs (ici, ici ici ici ici et ici).

« Je vous ai compris! » ou « Vous êtes des fabricants de médicaments d’occasion! » ?

Fabriquer des médicaments d’occasion, ce n’est donc pas pire que d’en vendre, d’en prescrire, d’en prendre?

Toutefois, il faut bien se garde de tomber dans l’excès inverse qui consiste à cracher sur toute nouvelle molécule.

Ces deux positions me semblent aussi condamnables l’une que l’autre.

Comme toujours, la vérité est au milieu. Et comme toujours, se maintenir au milieu est bien plus difficile que de se coller à un coin.

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Mangez moi!

C’est du copinage, mais je m’en fiche.

L’article de Kystes sur son cas d’insuffisance rénale à la suite de l’ingestion de Champignons est remarquable.

Petite histoire, synthèse claire et nette, liens vers des références bibliographiques pertinentes, réactivité par rapport aux commentaires (on retrouve les mêmes qu’ici!).

Respect.

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IPP et clopidogrel (5)

Hier, je reçois un courrier de Sanofi et BMS, m’informant de modifications du RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit) du Plavix® (clopidogrel).

Ces modifications intègrent les dernières données scientifiques, c’est à dire la notion de variation d’efficacité en fonction du polymorphisme du CYP2C19 et des interactions avec les médicaments inhibiteurs de ce même cytochrome.

J’avoue que j’étais pressé, et qu’après avoir lu l’encadré en haut de page, j’ai vite balancé ce papier à la poubelle.

Que disait cet encadré?

« La prise concomitante de PLAVIX® (clopidogrel) et d’inhibiteurs de la pompe à protons doit être évitée, sauf en cas de nécessité absolue. Le clopidogrel peut être moins efficace chez les patients prenant cette association. »

Je me suis dit, tiens, c’est curieux, COGENT et FAST-MI n’ont pas trop rassuré…

Mais je n’ai pas élaboré plus loin.

Puis, dans la soirée, je tombe sur un tweet des auteurs du blog de la Santé:


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Je me suis dit, « tiens, c’est intéressant », puis la seconde d’après, « tiens, je suis débile », puisque le courrier d’information qui en parle sur trois page est maintenant dans la poubelle d’un secrétariat inaccessible.

Je recherche alors fébrilement l’information sur la toile.

Premier réflexe: le site de Sanofi, rien. (j’ai oublié d’aller sur le site de BMS, mais il n’y a rien non plus)

Second réflexe: l’AFSSAPS, rien depuis le 01/06/2007 .

Troisième réflexe: l’HAS, rien.

Ensuite, j’ai cherché via Google, notamment en restreignant la plage de recherche, en associant différents mots clefs… Rien.

Je suis allé me couché, frustré.

Ce matin, je me suis fait ouvrir le secrétariat (en fait, j’en avais les clefs…). J’ai fouillé la poubelle et retrouvé ce que je cherchais.

Le courrier est daté du 29 octobre, et si l’on fait abstraction des données sur le polymorphisme génétique qui sont encore de peu d’utilité en pratique courante, j’ai surtout retenu la nouvelle mention suivante:


« Bien que la démonstration de l’inhibition du CYP2C19 varie au sein de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons, les études cliniques suggèrent une interaction entre le clopidogrel et potentiellement tous les médicaments de cette classe. En conséquence, l’association avec un inhibiteur de la pompe à protons doit être évitée, sauf en cas de nécessité absolue. Il n’y a pas de preuve montrant que les autres médicaments réduisant l’acidité gastrique tels que les antihistaminiques H2 ou les antiacides interfèrent avec l’activité antiplaquettaire du clopidogrel. »


et les recommandations suivantes qui sont émises dans le courrier:


« Recommandations aux professionnels de santé, dans l’attente de données nouvelles

  • Ils doivent être avertis du risque d’interaction entre le clopidogrel et les IPP, à l’origine d’une diminution de l’activité du clopidogrel, et des interactions potentielles avec les autres médicaments inhibant le CYP2C19.
  • Les patients doivent continuer à prendre PLAVIX® conformément à leur prescription.
  • Les IPP et les médicaments inhibant le CYP2C19 doivent être évités chez les patients prenant des médicaments contenant du clopidogrel (PLAVIX®), sauf en cas de nécessité absolue. Si un traitement gastro-protecteur est nécessaire, il faut rappeler qu’il n’y a pas d’élément, métabolique ou épidémiologique, suggérant l’existence d’une telle interaction avec les autres substances réduisant l’acidité gastrique, tels que les antagonistes des récepteurs H2 (hormis la cimétidine) ou les antiacides. »


D’accord.

Donc plus d’IPP associé au clopidogrel, sauf une mystérieuse « nécessité absolue » (Un Zollinger-Ellison?).

Je regarde la date de révision du RCP: août 2009. Le 28 août, pour être exact, si l’on se réfère à ce document de l’EMEA.

…

Et entre la décision de l’EMEA le 28/08 et le 29/10, que s’est-il passé?

…

Pourtant, sauf journée chargée, je m’intéresse au sujet, mais je n’ai rien vu passer « d’officiel ». Et vous?

Le pourtant très affuté « Quotidien du Médecin » n’en fait aucune mention. (mouarff).

Est-ce que la visite médicale en a parlé? Je présume que oui.

J’ai donc refait un petit tour de la toile francophone, cette fois-ci, via Google, en ayant le document en main afin d’en trouver quelques traces en combinant divers mots clefs.

J’ai obtenu un lien vers la vague mise en garde de l’EMEA du 29/05/2009, un autre bien plus intéressant vers une page de l’Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (Belgique) et surtout une page de Santé Canada (devinez le pays!) qui demande aux médecins d’éviter la co-prescription clopidogrel/IPP dès août 2009.

En France, rien de pertinent.

J’ai recherché alors des informations via le grandiose portail du gouvernement, Medic-France (j’ai vraiment cherché partout!). J’ai négligé les liens vers l’AFSSAPS et la HAS, déjà explorés, et j’ai essayé le peu intuitif GIE SIPS. Et j’ai obtenu le tableau suivant:


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J’avoue ne pas trop savoir pourquoi on obtient 6 réponses pour deux médicaments (PLAVIX® 300 et 75), mais j’ai finalement obtenu tout un tas de données. (il faut s’inscrire pour avoir accès à la page)

Chouette!!

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Je me suis alors  rué sur la section « Interactions médicamenteuses » qui devrait encore sentir l’encre chaude. Et bien non, il n’y a pas un mot, ni sur les inhibiteurs de la pompe à protons, ni sur le polymorphisme du CYP2C19.

J’ai recherché sans succès une date de mise à jour de cette page pour savoir de quand dataient ces informations.

Or, le site du GIE-SIPS est certifié HONCode, et l’absence de datation sur une page est une violation du principe numéro 4 qui précise pourtant clairement « La source des données diffusées sur le site est explicitement citée avec, si possible, un hyperlien vers cette source. La date de la dernière modification doit apparaître clairement sur la page Web (par exemple: en bas de chaque page). »

(je connais bien le problème, car il m’a un temps pas mal tracassé)

J’ai donc cliqué sur « données économico-administratives », où j’ai pu enfin trouver un historique. La date de dernière mise à jour date semble-t-il à la dernière modification de l’AMM, c’est à dire le 26/01/2009, il y a donc 10 mois.

C’est alors que mon iPhone m’a cligné de l’œil et m’a susurré « glisse ton doigt dans ma BCB » :


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C’est bien la dernière mise à jour, la seule valide. (on n’est jamais déçu par son iPhone).

Résumé des courses ?

  • Aucun site officiel français n’a à ce jour et à ma connaissance rapporté la modification majeure du RCP du Plavix® datant du 28/08/09 (n’hésitez pas à rectifier en cas d’erreur).
  • Je n’ai vu pas vu passer de notification/mention/allusion à ce changement de RCP entre le 28/08 et hier où j’ai reçu le courrier de Sanofi/BMS (idem). Aucun confrère n’en a parlé.
  • Le site du GIE-SIPS ne vaut même pas le coût de l’électricité dépensée pour le consulter notamment car sa base de données est dans ce cas particulier obsolète.

 

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La copie de ce courrier est disponible sur le site de l’Afssaps sur cette page.

(édition du 06/11/2009)