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Entre deux tartines de marmelade d’orange sur tranche de pain des sportifs (hier, on a redit la valeur nutritionnelle des noix/noisettes/amandes), je suis tombé sur cet article sympa de Medscape. Le contexte est très américain, mais la réflexion est intéressante. Passons rapidement sur la relation médecin/patient, car il me semble qu’en France très peu de patients auraient l’idée de m’appeler par mon prénom. Quoique, c’est arrivé récemment.

Dans l’immense majorité des cas, le vouvoiement est naturel et bilatéral. J’appelle les patients Madame/Monsieur, et les patients me donnent du Docteur. Certains m’appellent Monsieur avant de se reprendre, Docteur. Je leur dis que je suis les deux, et que cela ne me gène pas. Avec les rares enfants que je vois passer, j’hésite entre le vouvoiement et le tutoiement. Je ne tutoie que quelques patients qui sont souvent des membres du personnel de la clinique. Je crois que le tutoiement bilatéral ne concerne qu’une patiente, qui bizarrement, un jour a décidé que nous devions ab-so-lu-ment nous tutoyer, car nous l’avions fait à la dernière consultations (ah?). J’ai un peu de mal, mais pourquoi pas?

Le tutoiement et s’appeler par son prénom ne sont pas synonymes d’irrespect, comme le vouvoiement n’implique pas le respect. Durant des années, j’ai gardé à distance un fâcheux pour lequel je n’avais que peu de respect professionnel en refusant systématiquement ses demandes de tutoiement.

Avec le personnel soignant, mon regard a inconsciemment changé avec le temps. Avant de poursuivre, je veux être clair sur un point. Je n’ai aucune vanité particulière, que ce soit sur mon métier ou en dehors. La seule chose, je dis bien la seule,  dont j’ai été vraiment très fier a été mon titre d’interne de cardiologie. Autre point important, je n’ai aucun sentiment de supériorité par rapport aux autres professions médicales ou paramédicales.

Donc pendant très longtemps, tutoiement bilatéral de rigueur. pas 1968, mais presque. Puis, à partir du moment ou j’ai pris un poste à responsabilité, je me suis moins laissé tutoyé. En y pensant, l’évolution a été insidieuse. Je n’ai jamais fait de remarque sur un tutoiement indésirable, mais au fil des années, j’ai de moins en moins insisté pour qu’un soignant me tutoie. Je le fais encore un peu, mais cela devient rare. En analysant un peu, l’ensemble du staff de direction se tutoie, à l’exception du directeur que nous vouvoyons tous (et qui nous vouvoie tous). J’attribue donc plus le vouvoiement à la responsabilité qu’à mon métier de médecin.

L’utilisation du tu/vous représente un des grands mystères de l’univers pour nos amis anglo-saxons qui s’intéressent à notre langue: un classique du NYT Mastering the Unmasterable:A French Puzzle, cet article québecois et le fameux algorithme du LA Times:

Mon premier patron exigeait que les médecins, internes compris, et les soignants se vouvoient. Évidemment, personne ne suivait ses consignes. Un jour, je me suis fait prendre. J’ai eu droit à un petit sermon et cette phrase mythique: Hein, tu vois, tu vois, les infirmières, tu peux coucher avec, mais pas les tutoyer (petit rire), tu vois?

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Poursuite de mon DIU de réadaptation à Tours (2)

La semaine s’écoule tranquillement et j’aime de plus en plus cette ville. J’en viendrais presque à la comparer à l’incomparable Lyon. Je la traverse matin et soir en variant les itinéraires pour aller suivre les cours de DIU. Voici quelques photos glanées ça et là.

Les hôtels particuliers du Boulevard Beranger. On s’imagine volontiers que les notables tourangeaux y organisent des messes noires orgiaques. Depuis l’ancien régime où les nobles devaient en effet occuper leurs très longues journées d’oisiveté par des parties fines (le cabinet érotique de Catherine II est éloquent) les gens s’imaginent cela, surtout dans les petites villes. Je pense plutôt qu’ils doivent passer leurs journées à ouvrir et fermer leurs volets.

J’ai toujours aimé le charme mélancolique des vieilles enseignes qui devaient faire la fierté du patron dont le nom s’affichait si grand, petit Ozymandias de quartier, ou des écorchés de maisons. Qu’avait-il sous ce toit? Qui a peint ces fleurs qui décoraient un couloir, qui allait où? Qui déambulait dedans? Ces images me rendent la mort très présente.

Juste à côté de Bretonneau à la limite de Tours et de La Riche. L’affiche doit rendre les habitants de cette dernière assez nerveux.

Suivez les pointillés. Que donne la figure vue de haut?

Le café est un breuvage qui fait dormir quand on n’en prend pas (Alphonse Allais).

Les énormes Gargantua et Pantagruel.

Quelques diapos en vrac des souvent excellents cours. Parfois y a des trucs un peu bizarres mais le niveau est vraiment top. Je trouve des tas de bonnes idées à appliquer afin d’apporter aux patients la meilleure réadaptation possible. Entre les cours je téléphonais ma liste de courses à mon directeur (cycloergomètre à bras, doppler crayon…).

Ma très sympathique voisine kiné s’est parfois un peu perdue en route (je n’ai pas fait mieux, je twittais à ce moment). Je crois me rappeler qu’elle m’a dit que c’était un zentangle.

Je pense à toi.

Une autre vue du superbe jardin botanique de la ville.

Je ne suis pas facilement influençable, je n’ai pas regardé. (peut-être demain). Tours a par ailleurs une forte tradition compagnonnique.

Franc-maçonnerie et filles à poil, ce libraire aime le mélange des genres. C’est typiquement tourangeau?

Tours, c’est la ville où le passé fit tellement partie du présent qu’on y trouve des plaques de médecins morts depuis des lustres.

La tour Charlemagne.

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Demi-vie

Dans mes pérégrinations, je croise de plus en plus souvent le triste spectacle d’une pharmacie transformée qu’en autre chose qu’un lieu de soin, en marchand de fringues le plus souvent.

Je n’ai pas de penchant particulier pour les pharmacies mortes, mais leur nombre croissant et ma tendresse pour ces lieux me conduisent à regrouper sous ce nom les quelques photos déjà prises. Si vous avez des clichés, n’hésitez pas à me les envoyer, je les publierai régulièrement.

34 rue des Francs Bourgeois, 75003 Paris.

3 rue Soufflot 75005 Paris.

J’ai retrouvé deux articles qui en parlent: en 1992 (les vœux de l’auteur ne se sont pas réalisés) et en 2012 à la fermeture.

53 Rue Nationale, 37000 Tours



Quand le désert avance

C’est la vie qui s’en va

La faute à pas de chance

Ou dieu qui nous foudroie

Et le désert avance

Plus personne n’y croit

C’est notre déchéance

L’impossible combat

Quand le désert avance

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Proven efficacy

Entre deux cours, j’ai vu passer un retweet de l’excellent @docdu16 :

J’ai lu l’article de healthnewsreview, qui est clair net et précis, comme toujours et j’ai découvert que 2017 était vraiment l’année des alternative facts et du post-truth, que ce soit en politique ou en médecine. Mon discours d’inauguration a eu plus de spectateurs, mon meeting au Trocadéro a fait 200000 participants, Obama m’a mis sur écoutes, mon épouse a fait un burn-out en bossant comme une folle pour moi (et une revue littéraire), et ce traitement anti-cancéreux prolonge la survie globale.

L’objet du délit, si j’ose dire, est une publicité américaine pour l’Afinitor© (évérolimus), un inhibiteur de tyrosine kinase commercialisé par Novartis. Le site internet US du produit comporte notamment cette page: Je laisse de côté le paramètre survie médiane sans récidive (progression-free survival) qui est significativement augmenté en moyenne de 6 mois par rapport au placebo. C’était le critère principal de l’étude RADIANT-3 dont vous trouverez la publication ici.

Dans cette publication du NEJM en 2011, vous remarquerez aussi un paramètre important pour le patient, mais ici secondaire, la survie globale (overall survival). Elle n’est pas significativement améliorée par l’évérolimus par rapport au placebo.

Un abstract a été présenté à l’ESMO 3 ans plus tard avec une analyse sur cette même survie globale mais après un suivi plus important. Là aussi, pas d’amélioration significative de ce paramètre.

La publicité dit pourtant que la différence observée, bien que statistiquement non significative, l’est cliniquement (44.0-month median OS in patients treated with AFINITOR compared to 37.7 months for the placebo/crossover arm; not statistically significant but clinically meaningful).

Ce clinically meaningful est purement marketing et n’a qu’un seul but, suggérer que l’everolimus est efficace sur ce paramètre.

Comment peut-on sérieusement affirmer qu’un traitement qui n’a pas réussi à montrer une supériorité statistiquement significative puisse être efficace?

Et bien, il faut être souple et avoir une dialectique bien acérée. Les déclarations de l’auteur principal sont assez intéressantes de ce point de vue. Il impute la négativité statistique de l’étude à un taux élevé de cross-over (85% des patients initialement sous placebo sont passés sous évérolimus). Ce changement de groupe, qui concerne probablement les patients les plus graves, à visée compassionnelle, a certainement introduit un biais de contamination qui a pu atténuer l’effet de l’évérolimus. Ou pas… Cet énorme cross-over rend les résultats très difficiles à analyser, et à mon sens on ne peut en tirer aucune conclusion bien nette. Peut-être que l’évérolimus est efficace sur la survie globale, mais peut-être pas.

Le service communication ne s’est certainement pas embarrassé de telles interrogations et il a réussi à transformer le plomb en or, le doute en succès.

La HAS n’a pas été trop sensible à ces arguments en attribuant à l’évérolimus dans l’indication traitement de tumeurs neuroendocrines d’origine pancréatique, non résécables ou métastatiques bien ou moyennement différenciées avec progression de la maladie chez l’adulte  un SMR important et une ASMR mineure en mars 2012. La réévaluation faite en janvier 2016, donc après l’abstract de l’ESMO n’a pas conduit à une modification de cet avis.

Je pressens qu’en recherche clinique, comme en politique, les enjeux vont de plus en plus brouiller les limites, émousser les raisonnements et obscurcir le sens des concepts et même des mots. Il nous revient d’être vigilants afin de repousser poliment mais fermement les faits scientifiques alternatifs .

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Pendant que j’y suis, je vous conseille la lecture de cet article de Hervé Maisonneuve sur l’avenir du p. Bonjour à l’auteur et aux deux commentateurs qui ne me sont pas inconnus ;-).