Articles

Posted on

Une histoire de cardiologie à faire peur

Baissez les lumières, rapprochez-vous, je vais vous raconter une histoire de cardiologie à faire peur.

Il y a trois ans de cela, un monsieur, vers le milieu de la quarantaine, a commencé à présenter des oppressions médio-thoraciques au cours de ses ballades de 10 à 15 km en vélo.

Sans être à proprement parler sportif, il maintenait sa forme en faisant régulièrement du vélo et de la marche. Oh oui, j’oubliais, il n’a jamais jamais jamais fumé, et n’a aucun des autres facteurs de risque cardio-vasculaire.

Il consulte alors son médecin généraliste qui l’envoie chez un cardiologue.

Ce dernier, lui fait faire un test d’effort et une échographie cardiaque, qui reviennent normaux tous les deux.

Le patient a donc continué ses parcours en vélo en ayant à chaque fois son oppression thoracique. Il s’arrêtait l’oppression disparaissait, il reprenait, l’oppression réapparaissait. A chaque fois, au bout de 3 à 4 arrêts, comme libéré, il pouvait alors lâcher la cavalerie, et terminer son trajet, sans que l’oppression ne le gène de nouveau.

Comme les examens étaient rassurants et comme il avait trouvé un modus vivendi avec sa douleur, les choses se sont poursuivies ainsi 3 ans, à raison de 3 à 4 fois par semaine.

Puis récemment, la douleur est devenue plus fréquente, plus lente à disparaître, pour des efforts de plus en plus faible, jusqu’à ce que finalement elle ne disparaisse pas et le conduise à l’hôpital.

On a alors diagnostiqué un authentique syndrome coronarien avec à la coronarographie un réseau coronaire à faire se dresser les cheveux du cardiologue le plus aguerri:

Lésions tritronculaires avec thrombose chronique de l’IVA, reprise par la coronaire droite. Sténose serrée de l’angle C2-C3 [au niveau de la coronaire droite]. Sténose à 60% de la première marginale.

On a posé une indication de pontage rapide qui devrait être réalisé en fin de semaine prochaine (si il ne souffre pas de nouveau).

Son ECG actuel:

Regardez les territoires ischémiés et comparez-les avec les lésions anatomiques. La séquelle de nécrose semi récente est en inférieur, et il n’y a rien en antérieur…

Pourtant c’est l’IVA qui est occluse. Merveilleuse collatéralité naturelle…

L’histoire est impressionnante.

Aucun facteur de risque, un angor d’effort non traité, stable pendant 3 ans.

Cette histoire est fascinante, terrifiante (pour le médecin et les patients), et très informative sur la maladie extraordinairement complexe qu’est la coronaropathie.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Cette note a été publiée en avant première en mode public sur mon compte Google+.

Posted on

Pas envie, pas envie, pas envie

Ma dernière semaine de vacances, je n’avais pas envie de reprendre le travail, mais pas envie du tout. Rien que de très banal… Puis la reprise effective a été un peu difficile dans le chaos estival qui règne dans les hôpitaux et les cliniques. La rigueur fond au soleil, mais il n’y en a pas tant que cela. Ce sont surtout les effectifs médicaux qui fondent. Tout ce qui devrait être systématique et naturel ne l’est plus, et les rouages de la machine se grippent encore un peu plus. Puis les premiers têtes à têtes avec des patients ont éclairé mon morne début de semaine. Pas que des patients agréables, en plus, mais de retrouver la sensation de l’interrogatoire qui est bien plus policier que dans n’importe quel commissariat, d’entendre à nouveau le toum-ta en tenant d’une main ferme mon stéthoscope, prendre tout bêtement la tension, mais aussi des décisions parfois cornéliennes (anticoagulant ou pas pour une fibrillation auriculaire à haut risque chez un patient ayant un cancer du poumon bien saignant?) m’ont fait un bien fou et m’ont fait revivre. Les vacances, ça fait du bien, c’est nécessaire pour recharger les batteries, mais elle ne me procureront jamais autant de plaisir que de soigner. Si seulement il n’y avait pas tous les impedimenta, la vie serait vraiment merveilleuse.

Détail de l’archivolte (merci Wikipedia) de la Cathédrale Sainte-Marie d’Oloron.

Posted on

Qu’auriez-vous fait?

J’adore les Clinical Update de Circulation qui apportent toujours un regard intéressant sur une situation clinique courante en partant d’un cas clinique. Évidemment, les rédacteurs sont toujours de haut niveau (pour écrire dans Circulation, il ne suffit pas d’être médiocre).

Parfois, les options choisies, en partie parce que le journal reflète une vision très nord-américaine de la cardiologie, sont surprenantes, voire carrément discutables. Encore une fois, même si on est pas d’accord, la discussion est toujours enrichissante.

Le Clinical Update d’avant-hier porte sur la fibrillation auriculaire. Un patient de 68 ans, coronarien, hypertendu, non-insulino dépendant présente une fibrillation auriculaire pauci-symptomatique, bien ralentie par un bêta-bloquant qu’il a dans son traitement habituel. L’échographie cardiaque ne montre pas d’altération structurelle significative, mais une hypertrophie ventriculaire gauche qui paraît simplex. Le bilan et l’interrogatoire ne retrouvent pas de cause déclenchante (euthyroïdie, pas de prise de drogue…) Le patient est sous aspirine à dose nord-américaine (325 mg/j) et clopidogrel pour une endoprothèse coronaire implantée il y a 4 mois.

Les auteurs optent d’abord pour contrôler la fréquence de la fibrillation plutôt que proposer une cardioversion d’emblée. Depuis AFFIRM, les deux options se discutent, et on ne dégaine plus comme avant ses palettes de défibrillateur (ou son amiodarone). C’est ce que j’aurais fait.

Pour prévenir le risque thrombo-embolique, ils classent le patient selon les critères de CHADS2 et CHA2DS2VASc. Les scores obtenus sont respectivement de 2 et 4. Donc anticoagulation. Ils optent pour le dabigatran. Bon, pour l’instant, ce produit n’a pas d’AMM en France dans cette indication, ça devrait venir. Si il l’avait eue, l’aurais-je préféré à un classique AVK? Excellente question. Je pense que ça se discute vraiment, notamment avec le patient.

Maintenant, le point le plus discutable, le choix d’un antiarythmique.

Primo, fallait-il en initier un, étant donné que les auteurs ont opté pour un contrôle de la fréquence de la fibrillation ? On pourrait dire que plutôt oui, car un rythme sinusal, dont l’obtention serait une heureuse surprise favorisée par un bon antiarythmique, est toujours souhaitable. Mais on pourrait aussi dire que non, puisqu’on a choisi de respecter la fibrillation.

Secundo, ils ont opté pour de la dronédarone.

Là, je suis tombé de ma chaise.

Ce choix est pourtant logique si l’on se fie aux recommandations européennes et américaines. Maintenant, quelle confiance peut-on leur accorder ?

La dronédarone est sur une planche particulièrement savonneuse, notamment chez nous, étant donné son rapport risque/bénéfice particulièrement ténu, voire négatif. Quelqu’un qui suit l’actualité de ce produit, même d’un œil lointain et sans être dans le secret des dieux ne le proposerait vraisemblablement pas en première intention. Pourquoi pas rien (ce serait mon option) ou cette bonne vieille amiodarone avec tous ses vilains défauts? Quitte à instaurer un traitement et en accepter les effets secondaires, autant qu’il soit efficace.

Ce qui m’a aussi achevé est la soupe de sorcière que nous ont concocté les auteurs:

  • clopidogrel 75 mg
  • aspirine 325 puis 81 mg
  • dronédarone
  • dabigatran 150*2

Il existe une interaction bien embêtante entre dronédarone et dabigatran puisque cette première augmente d’un facteur de presque 2 les taux sériques de cette dernière. En plus les auteurs le disent!:

Dronedarone increases dabigatran levels by 1.7 to 2-fold.

Opter pour du dabigatran par rapport à un AVK, notamment car ça fait moins saigner puis créer une interaction qui devrait faire plus saigner in fine, cela ne me paraît pas très intelligent.

Nous, on déconseille.

En plus, vous aurez remarqué le clopidogrel et l’aspirine qui sont en coprescription et qu’on ne pourra pas arrêter de sitôt (endoprothèse ative récente). Et enfin, le patient est hypertendu, a priori équilibré, mais une TAS>160 (chiffre pas impossible à atteindre chez un hypertendu) fait partie du score de saignement HAS-Bled, de même qu’un âge ≥ 65 ans.

Le patient n’a pas saigné, mais il avait vraiment tout pour…

[Mises à jour: Je ne l’ai vraiment pas fait exprès, mais la nouvelle de l’arrêt de PALLAS vient juste de tomber. Conséquence, l’Afssaps demande aux confrères d’arrêter toute utilisation de Multaq® dans la fibrillation auriculaire (FA) permanente.]

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

08/07/11: petites modifications stylistiques et ajout du lien vers l’article de Sanjay Kaul.

Posted on

Vacances…

Rhaaaaaa, enfin les vacances après deux semaines éprouvantes.

Je ne pouvais plus voir un patient en peinture, c’est dire que j’avais dépassé les bornes des limites de la fatigue.

Programme actuel: Dodo, petit-déjeuner, vélo, déjeuner, Plants vs Zombies ou Osmos HD, sieste, piscine, dîner, dodo.

Dans quelques jours je vais me remettre à la lecture.

Comme je sature aussi pas mal d’internet, ce blog devrait rester muet pendant les prochaines semaines.

A propos d’internet, c’est quand même assez drôle de regarder le JT, ce que je ne fais pas d’habitude, et d’y entendre la traduction française littérale des articles du NYT lus la veille, sur l’affaire DSK…

Mercredi, réunion à l’Agence, je n’ose même plus la nommer étant donné qu’elle devrait prochainement changer de nom. Je pense que mes collègues et amis de la pharmacovigilance vont commenter les derniers développements de l’affaire Médiator.

A propos, savez-vous combien de rapports officiels ont été publiés sur le Médiator et le système français du contrôle du médicament ?

J’en ai compté pas moins de 6, comptant au total 1049 pages!

Le moins que l’on puisse dire est que cette histoire aura fait couler beaucoup d’encre. Cette profusion délirante me fait penser à la fable La montagne qui accouche:

Une Montagne en mal d’enfant

Jetait une clameur si haute,

Que chacun au bruit accourant

Crut qu’elle accoucherait, sans faute,

D’une Cité plus grosse que Paris :

Elle accoucha d’une Souris.

Quand je songe à cette Fable

Dont le récit est menteur

Et le sens est véritable,

Je me figure un Auteur

Qui dit : Je chanterai la guerre

Que firent les Titans au Maître du tonnerre.

C’est promettre beaucoup : mais qu’en sort-il souvent ?

Du vent.  

On prend les paris?

Des tas de rapports à lire sur la plage, donc…

Mais ce ne sera pas pour moi, car là-dessus, je sature aussi pas mal.

Je ne peux plus non plus voir un médicament en peinture.

Je me vautre donc avec volupté dans mes vacances, et je vous souhaite d’en profiter autant que moi.

Bonnes vacances à tous!