L’ANSM vient de publier le bilan de 5 ans d’appels à projets de recherches concernant la sécurité d’emploi des produits de santé. Cette initiative est née en 2012 dans le climat très lourd qui a suivi le séisme Mediator®.
Depuis le début j’ai la chance d’être une toute petite pierre de l’édifice. Je ne sais pas si j’ai apporté grand chose, en tout cas j’ai beaucoup appris. J’ai aussi rencontré des gens passionnants et passionnés, qui se dévouent pour le service public.
L’idée était de promouvoir la recherche dans un domaine trop souvent laissé pour compte, celui de la sécurité des médicaments et des dispositifs médicaux.
Les ambitions initiales étaient à la hauteur de la honte due à l’affaire Mediator®, 9.574.653€ pour être précis, puis, le temps passant, des dizaines de scandales sanitaires, vrais ou faux (chaque aspirant-lanceur d’alerte voulant le sien bien à soi), étant passés sous les ponts, la dotation a fondu comme l’effet d’un médicament Servier après une analyse critique d’article.
C’est dommage, car les sujets proposés par les promoteurs des projets sont dans leur grande majorité pertinents. Mais la faiblesse du financement proposé ne permet le plus souvent que de mettre sur pied une étude qui ne répondra qu’imparfaitement à la question posée. Difficile, en effet, de faire une étude randomisée même mono-centrique avec 110.000€, parfois 200.000 ou 300.000 en cas de co-financement avec un autre organisme. La méthodologie des projets proposés est assez régulièrement une étude cas-témoins sur la base SNIIRAM. Difficile dans ce cas d’avoir un contrôle parfait des biais, et donc d’apporter une réponse au problème posé autre que « une étude randomisé serait nécessaire afin de confirmer les résultats… ».
Malgré tout, les projets primés donnent lieu à de nombreuses communications (204 sur 5 ans) et de nombreuses publications dans des revues à comité de lecture (100 sur 5 ans). Je remarque notamment un article dans le très prestigieux Circulation (F. Perros, et al. , Mitomycin-Induced Pulmonary Veno-Occlusive Disease: Evidence From Human Disease and Animal Models. Circulation 132, 834-847 (2015); DOI 10.1161/circulationaha.115.014207).
J’espère que le budget de l’ANSM permettra de poursuivre ces appels à projets. J’espère aussi que leur dotation va cesser de diminuer. Il est quand même préjudiciable pour la sécurité sanitaire que le budget recherche qui lui est consacré diminue avec la honte du scandale qui l’a engendré.
Malgré l’importance de ce problème, je ne savais pas trop quoi dire à mes patients jusqu’à mes cours de DIU. La plupart des recommandations étaient vagues, et finalement faisaient plus se poser de questions qu’elles n’y répondaient. Je vais essayer de résumer ce que je crois avoir compris dans cette note. Je remercie le Dr Gilles Bosser qui nous a fait un excellent cours au DIU, dont je me suis très largement inspiré, et dont vous pourrez lire un article concernant ce sujet ici.
C’est parti!
Au repos, dans une pièce calme avec une neutralité thermique, nous consommons environ 3.5 ml d’O2/kg/min, soit 1 MET. Quand nous dormons c’est 0.9 MET et lorsque nous courrons à 17.5 km/h, nous atteignons 18 MET.
Voici quelques activités de la vie quotidienne:
s’habiller: 1.8 MET
faire le ménage: 2.3 MET
marche 5 km/h: 3.3 MET
vélo 100W: 5.5 MET
jogging: 7 MET
Combien consommons-nous lors d’une activité sexuelle « moyenne », qui dure environ 20-30 minutes?
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En fait, assez peu, puisque une activité sexuelle « moyenne » entraine une dépense énergétique comprise entre 2.5-3.3 MET. Ce qui correspond environ à monter 2 étages ou faire du vélo à un palier de 60W.
Il faut donc largement relativiser les contraintes exercées sur le cœur lors d’une activité sexuelle et être plutôt rassurant pour les patients. Si un patient peut faire 60W sur un vélo sans ischémie ou incident particulier, alors il peut faire des galipettes.
On pourra faire une épreuve d’effort en cas de doute ou pour rassurer le médecin (et le patient). La question ne se pose pas chez le coronarien partiellement ou non revascularisé, ou là, il faut absolument faire une épreuve d’effort.
Je pense que c’est le message à retenir.
Mais, il faut bien connaître quelques nuances et spécificités.
On ne sait quasiment rien sur les femmes. L’immense majorité des études portent sur les hommes. Ce sont certes eux qui meurent le plus « pendant », mais quand même, c’est très regrettable.
L’activité sexuelle est une activité sportive comme une autre. Il faut donc, comme dans tout sport s’entraîner régulièrement (pas forcément en couchant avec tout ce qui bouge, on peut aussi marcher, faire du vélo, de la course…). Personne, un brin censé, n’irait faire du sport en étant pas en forme, avec de la température, après avoir mangé et bu comme un trou, après s’être dopé… C’est pareil pour le sexe, et vous verrez un peu plus loin que cela se retrouve dans les séries autopsiques. Une activité physique régulière augmente le seuil de dyspnée (c’est bien quand on veut faire une performance), améliore l’endurance (idem) et diminue très significativement le risque d’accident cardio-vasculaire.
Plus une patiente/un patient sera jeune, plus son activité sexuelle sera prolongée et vigoureuse, donc plus la contrainte cardio-vasculaire sera importante. C’est à prendre en compte. Autre point à prendre en compte, la position et l’état d’avancement des choses. L’étude de Bohlen en 1984 est assez intéressante sur ce point.
Du point de vue masculin (toujours…) la contrainte cardio-vasculaire est finalement peu élevée lors des préliminaires, et en cas d’orgasme par auto ou hétéro stimulation. Comme on peut l’imaginer, après pénétration et quand ça commence à bouger, on consomme plus. Ce qui veut dire que pour les patients les plus sévères, une vie sexuelle « minimale » reste donc possible. Il conviendra donc de les rassurer et de les conseiller.
Toutes les études faites l’ont été sur des couples établis, qui se connaissaient. Bref, un truc plutôt plan-plan (imaginez quand même les études faites avec consommation d’O2, et parfois cathéter artériel et Swan-Ganz dans les années 70…). Si vous ajoutez le stress d’une première rencontre, à la suite d’un repas/soirée bien arrosée, dans un environnement stressant (aventure extra-conjugale, et/ou hôtel de passe), après la prise de stimulants/drogues, le risque cardio-vasculaire lié à l’activité sexuelle va augmenter de façon exponentielle.
Une étude autopsique faite sur 30 ans à Francfort/Main est assez édifiante: 26901 autopsies, 48 décès au cours d’une activité sexuelle (c’est très peu), 45 hommes, d’environ 60.6 ans et donc que 3 femmes. 36 décès sur les 48 sont survenus au cours de relations extra-maritales (17 dans des bordels, 5 dans des appartements de prostituées, 3 dans des hôtels borgnes). Félix Faure avait pris un stimulant avant sa dernière rencontre avec la belle Mme de Steinheil, alors que Mme Faure était à l’étage… Bref, tout ce qu’il ne faut pas faire.
Maintenant, on va parler du problème épineux de la dysfonction érectile liée aux traitements cardio-vasculaires.
Les bêta-bloquants sont très souvent accusés. Problème, autant ce sont de mauvais anti-hypertenseurs que l’on peut aisément remplacer, autant ils sauvent des vies des patients insuffisants cardiaques. Les recommandations sont claires: pas d’arrêt de traitements améliorant la morbidité-mortalité à cause d’un dysfonctionnements érectile.
Une étude de Silvestri de 2003 est assez éclairante sur les concepts de placebo et nocebo, et montre aussi, que le sexe, c’est dans la tête que ça se passe.
On donne à 3 groupes d’hommes cardiaques, sans dysfonction érectile des beta-bloquants. Groupe 1: ils ne savent pas ce qu’ils prennent, groupe 2: ils savent que ce sont des beta-bloquants, mais on ne leur a pas parlé des effets secondaires, groupe 3, ils savent ce qu’ils prennent, et connaissent les effets secondaires, notamment la dysfonction érectile.
« Le résultat va vous étonner »:
Le taux de dysfonction érectile passe d’environ 2.5% à un peu plus de 30% entre le groupe 1 et le groupe 3.
Superbe illustration de l’effet nocebo, non?
Ensuite, les auteurs, très taquins vont donner à ces 3 groupes soit du sildenafil, soit un placebo:
Les résultats sont parfaitement identiques…
Cette étude est une petite gâterie pharmacologique, mais elle va faire ni chaud ni froid à votre patient assis devant vous qui ne peut plus avoir d’érection sous beta-bloquants (pour une raison ou une autre). En fait, les deux grandes classes thérapeutiques cardiovasculaires qui posent « vraiment » souci sont les anti-hypertenseurs centraux (clonidine, methyldopa, moxonidine et rilmenidine) et les diurétiques notamment les épargneurs potassiques. Etant donné le rapport bénéfice risque des centraux, je pense que l’on peut assez souvent les remplacer par autre chose et simplifier la vie du monsieur.
La dysfonction érectile est souvent multifactorielle, et donc souvent difficile à traiter: absence d’électricité (neuropathie diabétique), absence de pression dans les tuyaux (athéromatose des artères iliaques internes…), iatrogénie, facteurs psychologiques…
Si la dysfonction érectile persiste, on pourra prescrire des iPDE5. Et là, attention à l’interaction avec les vasodilatateurs, notamment les dérivés nitrés. Sous peine d’hypotension parfois mortelle, il faut éviter toute administration de nitrés (par le patient ou le SAMU…) moins de 24h après la prise de sildenafil ou vardenafil et 48h après la prise de tadalafil. 48h, c’est très long…
Il y a des délais à respecter après un accident cardio-vasculaire avant de reprendre une activité sexuelle. Le bon sens prime, mais voici quelques délais indicatifs:
1-2 semaines après un infarctus non compliqué
quelques jours après une angioplastie coronaire
6-8 semaines après une sternotomie
pas avant que l’insuffisance cardiaque ne soit traitée
pas avant une épreuve d’effort en cas d’angor persistant/revascularisation coronaire partielle.
Dernier point, il ne faut jamais jamais jamais acheter de produits miracles sur internet. Même si la pub dit que ça va rallonger votre kiki de 20cm et vous faire avoir une érection spectaculairement explosive. Le dernier patient que j’ai croisé et qui y avait cru était sous oxygène pour une hypertension artérielle pulmonaire après quelques semaines de prise d’une poudre de perlimpinpin quelconque.
Pour résumer:
le sexe est un sport comme un autre, il faut s’entraîner et avoir une bonne hygiène de vie.
il faut avoir du bon sens, notamment attention à l’environnement (stress, drogue, alcool, excès en tous genres…). Même si je vous l’accorde, c’est ça qui est fun.
C’est caricatural, il faudra moduler, mais retenez 60W.
Je suis arrivé en réadaptation un peu par hasard, à la fin de mon assistanat. Je me suis formé sur le tas en regardant mes aînés.
Le DIU de prévention et réadaptation cardiovasculaire organisé par Tours/Paris Diderot/Paris Descartes m’a permis d’approfondir une sous-spécialité déconsidérée, longtemps vue comme étant le cimetière des éléphants des vieux cardiologues trop tremblants pour désormais monter un désilet artériel ou veineux.
Pourtant la réadaptation fait actuellement mieux que certains traitements médicamenteux, voire interventionnels dans pas mal de pathologies cardiovasculaires. On considère le patient dans sa globalité, on améliore sa vie et on la prolonge. La réadaptation est aussi le lieu où s’épanouie le mieux l’éducation thérapeutique du patient. C’est un des rares endroits ou l’expression « mettre le patient au centre de son processus de soins » n’est pas vide de sens.
La réadaptation avance, et j’ai été étonné par la prolixité de certains auteurs qui publient à tour de bras. L’ESC a son propre journal qui traite de la réadaptation, l’European Journal of Préventive Cardiology.
Au fil des années, le traitement des maladies cardio-vasculaires a énormément changé. Parallèlement aux progrès phénoménaux de la cardiologie interventionnelle et de la pharmacopée, une véritable science de la reconstruction des patients ayant présenté un accident cardio-vasculaire s’est développée.
On début, on ne faisait rien, c’était même conseillé de ne rien faire, puis on a fait de la convalescence, puis de la « vélothérapie », puis de la rééducation, puis de la réadaptation. Dans un avenir proche, on fera de la cardiologie préventive.
Pour illustrer mon propos, voici les premières lignes d’un article du grand Lawrence K Altman, publié dans le NYT en 2008:
After President Dwight D. Eisenhower suffered a heart attack in the middle of the night on Sept. 24, 1955, his physician told Mamie Eisenhower to snuggle with her husband in bed to keep him warm.
The physician, Dr. Howard M. Snyder, injected morphine and other drugs, none specific for a heart attack or for Eisenhower’s falling blood pressure and irregular pulse. Dr. Snyder, a general surgeon, let Eisenhower sleep until noon at Mamie’s family home in Denver, where he was staying. Then he called a cardiologist to do an electrocardiogram. Later, the president went by car to a hospital. There, he was largely confined for almost seven weeks to bed, chair rest and limited physical activity.
Si Eisenhower avait fait son infarctus aujourd’hui, il aurait été angioplastié, traité, puis aurait fait sa réadaptation où il aurait appris à corriger ses facteurs de risques, appris à vivre avec sa maladie, la connaitre, de même que ses traitements que les cardiologues-réadaptateurs auraient optimisés. Il aurait repris confiance en faisant de l’exercice physique et aurait compté les Watts le séparant de son objectif de fin de réadaptation.
Le DIU permet de connaître tout cela et de l’appliquer car l’enseignement y est en grande partie pragmatique.
Monsieur Roger n’est plus, il est décédé au cours de l’été 2002.
Sa vie n’aura laissé aucune trace, même son nom, qui n’est qu’un prénom.
Sa femme n’est jamais venue le voir au cours de ses quatre mois d’hospitalisation. Je crois qu’il avait des filles que nous n’avons jamais vues non plus. Etaient-elles toutes comme lui ?
Mystère qui le restera.
Nous l’avons récupéré un beau matin en soins intensifs pour une décompensation cardiaque sur passage en fibrillation auriculaire. Je ne me souviens pas de la cardiopathie.
Au début, nous avions cru qu’il était saoul.
Il sentait l’alcool et la pauvreté. La soixantaine, hirsute, l’œil glauque, la peau couverte de stigmates dus à une vie quasi clochardesque, il ne manquait toutefois pas d’une certaine répartie.
Xavier, qui deviendra ensuite mon meilleur ami, la blouse ouverte des internes de l’APHP au dessus d’une impeccable chemise Vichy lui demanda goguenard si il préférait aller au troquet du coin, ou à des expos d’Art contemporain et s’exposa ainsi à la réponse suivante :
«- Elles sont complètement cons tes questions ! »
Le tout sorti avec un magnifique accent titi parisien, plein de gouaille, malgré le masque à oxygène sur le nez.
Mais nous sommes rapidement rendu compte que l’état d’ébriété de Monsieur Roger était hélas devenu permanent, après une longue imprégnation éthylique.
Après avoir réglé son problème cardiaque, nous l’avons donc gardé, faute de foyer accueillant, ou de structure d’accueil adaptée.
La politique du service était claire : plus on garde les patients, moins on a de travail !
Donc nous l’avons gardé, gardé, gardé…
Le Chef de service évitait soigneusement sa chambre à la visite, puisqu’il avait décrété que Monsieur Roger était le patient exclusif de Xavier.
Les jours se suivaient et se ressemblaient, les multiples nettoyages et traitements topiques étaient inefficaces à faire partir ses taches cutanées, sa barbe et ses cheveux grisâtres semblaient constamment sales.
Nous passions le voir tous les jours, et tous les jours il nous redécouvrait comme au premier matin, ou nous attribuait au contraire, une longue et solide amitié, souvenirs korsakoviens.
Tous les jours la surveillante, elle aussi bien imbibée, nous annonçait avec un petit rire inadapté que nos recherches pour le placer demeuraient vaines.
A part Xavier et moi, Monsieur Roger suscitait un désintérêt général.
Ne nous imaginez pas à son chevet comme Florence Nightingale au chevet des soldats de la guerre de Crimée. Notre petite visite quotidienne tenait plutôt du rite, et nous souriions à ses divagations : pots de fleurs tombant du bord de la fenêtre, jardiniers creusant des trous dans sa chambre (« y-z-ont pas arrêté de toute la nuit !»).
Un soir, nous lui avons emmené une bière fraîche de l’Internat. Il n’en croyait pas ses yeux, et a hésité avant de la lamper, au cas ou ce soit un piège, ou une nouvelle et cruelle illusion.
Sa barbe pleine de mousse, ils dit à Xavier:
« Toi, t’es un copain !! ».
Les infirmières de nuit l’ont trouvé assez agité cette nuit là, lui d’habitude si calme.
Le lendemain, nous sommes allé le voir, espérant une lumière de reconnaissance (dans tous les sens du terme). Elle ne vînt pas, et son œil resta glauque.
Un jour l’inattendue nouvelle arriva, on lui avait trouvé une place !
Il quitta le service, revînt quelques jours plus tard avec un choc septique, et mourût au service porte des urgences.
Personne ne s’est battu pour lui.
Le rideau tombait sur sa vie misérable, au sens propre du terme.
Grange Blanche 