Catégorie : Médecine

L’auscultation cardiaque est une pratique tombée en presque totale désuétude, tuée par l’échographie cardiaque, et dans un mouvement un peu plus large par le désintérêt généralisé pour l’examen clinique, qui s’efface au profit d’examens complémentaires plus précis, et plus rémunérateurs. Enfin, précis, si on les demande à bon escient… Récemment, une dame avec une valvulopathie liée au Médiator s’est étonnée qu’on ne l’ait pas diagnostiquée il y a quelques années, avec… un ECG et une épreuve d’effort.

J’ai appris avec un « vieux » médecin, même pas cardiologue mais qui était un amoureux de l’examen clinique. Quand je lis les descriptions classiques des souffles cardiaques, je me dis que je suis sourd. Au mieux, j’entends les souffles, mais je ne les écoute pas.

À la limite, ce n’est pas trop grave car j’ai presque toujours un appareil d’écho à portée de main. Dans un proche avenir, je pense que nous transporterons tous des appareils d’écho miniaturisés. C’est tant mieux, car plus personne ne détermine une indication opératoire sur un abolissement du B2. Néanmoins, je dis pas « trop » grave car ça l’est un peu quand même: le stéthoscope est un symbole  qui nous rappelle et nous lie aux fondamentaux de notre métier: écouter, palper, (sentir), regarder, faire la synthèse et ensuite traiter ou demander un bilan complémentaire. Je me sens bien plus médecin en écoutant un souffle qu’en calculant une PISA.

Par contre, la désaffection de l’examen clinique cardio-vasculaire est doublement dramatique chez les médecins qui n’ont pas un accès immédiat à l’échographie.

Premièrement car le lien, le symbole est oublié.

Deuxièmement car malgré toutes ses limitations l’auscultation cardiaque peut conduire n’importe qui, même un non cardiologue, à changer d’avis sur un diagnostic, un traitement, un bilan.    

Toujours récemment, j’ai vu une femme qui décrit une dyspnée d’effort et une petite toux sèche, majorée lorsqu’elle monte en altitude « comme dans les livres ». Son généraliste lui dit que ce n’est rien: l’âge, l’altitude, un asthme, la chaleur, la pollution… Puis finalement après plusieurs plaintes, il l’adresse au cardiologue. Je jette un coup d’œil à l’écho et je tombe sur une insuffisance mitrale massive par prolapsus de la petite valve. Par curiosité, mais sachant aussi sur quoi j’allais tomber, je lui donne ensuite un coup de stétho: un souffle parfaitement immanquable à moins de ne pas l’avoir examiné ou de s’appeler Beethoven.

J’avais rencontré deux autres Beethoven, cardiologues cette fois-ci au cours de cette histoire.

Le stéthoscope reste donc pour moi un symbole et un outil.

Paraclinique sans clinique n’est que ruine de l’Art (et de la Sécu, aussi, par ailleurs).

Il y a pas mal de choses à dire sur cette ordonnance. Je suis certain de ne pas être exhaustif.

Faisons d’abord un sort aux aérosols. « L’asthme » constaté est probablement cardiaque, la patiente n’étant pas une asthmatique connue. Donc pas besoin d’aérosols qui peuvent, en plus majorer une fréquence cardiaque de toute évidence mal contrôlée puisque du Procoralan® a été rajouté (j’y reviendrai à la fin).

Colchimax® à 84 ans, avec une clairance à 37, et un peu limite d’un point de vue cardiaque, nécessitant donc à terme une majoration des diurétiques, cela me semble en effet un peu chaud. Colchimax® et Préviscan®, c’est une précaution d’emploi avec une majoration du risque hémorragique (toujours à 84 ans…). Mais ce n’est pas fini…

Pour rendre les choses encore plus drôle, le prescripteur a associé le Colchimax® à du vérapamil. Or, cette association est déconseillée par l’ANSM car le vérapamil augmente la concentration plasmatique de la colchicine. Double effet Kiss Cool!

Allopurinol mis pour une hyperuricémie secondaire à un traitement musclé (et temporaire) par Lasilix® probablement initialement IV, ça me parait moyen. Allopurinol et insuffisance rénale, ça ne fait pas très bon ménage non plus.

Hydroxyzine, anticholinergique, et personne âgée, ce n’est pas bien (l’ipratropium est aussi un anticholinergique, d’ailleurs).

Venlafaxine, je n’ai pas d’opinion bien nette.

Mais le pompon, pour un cardiologue, c’est, c’est… le Procoralan®. Dans cette ordonnance, et chez cette patiente, le Procoralan® est à la fois contre-indiqué et non-indiqué, ce qui m’est apparu à la fois remarquable et beau. Contre-indiqué pour son association avec le vérapamil, et non indiqué car la patiente est en fibrillation auriculaire chronique.

Car, le Procoralan®

[L’ivabradine] agit en réduisant uniquement la fréquence cardiaque, par inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque.

Les effets cardiaques sont spécifiques du nœud sinusal, sans effet sur les temps de conduction intra-auriculaires, auriculo-ventriculaires ou intra-ventriculaires, sur la contractilité myocardique ou sur la repolarisation ventriculaire.

Vous imaginez donc à quel point une fibrillation auriculaire rapide doit se pisser dessus de rire quand on l’inonde d’une molécule qui agit exclusivement sur un nœud sinusal totalement dépassé par les évènements…

Mouhahahahahahahahaha…

Bref, bienvenue en 2015, où la pharmacologie, même de base, reste largement une terra incognita pour bon nombre des prescripteurs. Ce qui, vous en conviendrez, est bien dommageable pour cette dame en particulier et les patients en général.

Petite analyse pharmaco-clinique marrante (et simple):

Femme de 84 ans, admise pour une poussée d’insuffisance cardiaque droite sur une insuffisance tricuspide massive. Cardiopathie valvulaire probablement rhumatismale avec IT massive, insuffisances aortique et mitrale minimes. Fibrillation auriculaire chronique. La patiente est encore dyspnéique, à l’issue de mon examen clinique, je souhaite majorer ses diurétiques.

Je regarde sa biologie: sa clearance MDRD est à 37.

Je regarde son traitement, et je tombe sur cela:

Le Colchimax® a été mis récemment pour une poussée inflammatoire d’une arthropathie des mains.

L’Allopurinol® a lui aussi été instauré récemment pour une hyperuricémie secondaire au traitement diurétique majoré en phase aiguë.

Idem pour le Procoralan®, prescription récente, pour ralentir la fibrillation auriculaire.

Que vous inspire cette ordonnance? Changeriez-vous quelque chose?

(Petite note pour les dubitatifs, ce cas est un vrai cas clinique, découvert ce matin)

J’ai reçu fin juin ce courrier de ma CPAM:

Je l’avais évoqué sur Twitter, en racontant qu’un coup de téléphone au Médecin-Conseil m’avait rassuré:

Je n’aurais jamais du recevoir ce courrier qui n’était destiné en principe qu’aux MG (sic). Et surtout, mon identification comme étant un primo-prescripteur éhonté de rosuvastatine et d’ezetimibe était due à une mauvaise requête faite dans la base de données de l’Assurance Maladie.

Je n’étais quand même pas trop étonné, car je déteste l’ezetimibe et je ne primo-prescris jamais de rosuvastatine.

Comment cela peut-il être possible?

Si j’ai bien compris, l’Assurance Maladie n’est pas capable d’identifier une primo-prescription. Elle a donc considéré comme telle une ligne d’ordonnance non précédée de prescription identique au cours des 3 (?) mois précédents.

Imaginons un patient sous ezetimibe depuis des années (oui, le pauvre). Les trois (?) derniers mois de 2014, il n’est pas allé acheter de nouvelle boite à la pharmacie car il en prend une fois sur trois ou avale ceux de sa belle-sœur avec qui il a une aventure torride depuis 7 ans et 3 mois. Il suffit qu’il se présente en pharmacie avec votre dernière ordonnance le 2 janvier 2015 et achète une boite d’ezetimibe pour faire de vous un dangereux contrevenant…

(L’accord préalable est obligatoire depuis le 01/11/14, mais je crois me rappeler que les requêtes ont été faites à compter du 01/01/15. J’ai aussi un doute sur le délai de 3 mois. À vérifier)

En off, il se dit que la CNAM s’est fait refiler de force par la HAS le chef statisticien qui a fait écrire l’an dernier à cette dernière un courrier à Nicolas Cage lui demandant d’arrêter de faire des films.

(source)

Il paraît que depuis, Nicolas Cage a arrêté de tourner, et verse de substantielles sommes à une association américaine de promotion du Terre-Neuve (la NCA) afin d’obliger chaque propriétaire de piscine, à boudins compris, de posséder au moins un de ces chiens.

(Source)

J’ai demandé par principe la liste des patients pour lesquels j’avais fauté, mais il semble que cette liste n’existe pas, en tout cas, quand je l’ai demandée, elle n’était pas disponible…

La cause de cet envoi est tout simplement que la CNAM a constaté qu’il y a bien plus de primo-prescriptions de rosuvastatine ou d’ezetimibe (en tout cas, identifiées comme telles) que de demandes d’entente préalable. Elle a donc ordonné à toutes les CPAM d’envoyer larga manu ce pertinent courrier plein de tact.

Je n’en ai pas fait tout un plat et je suis vite passé à autre chose. Néanmoins, je reçois depuis, de temps à autres, un mailing d’un syndicat de médecins, que je lis d’un derrière distrait, et j’ai quand même vu du coin de l’œil que cette histoire les titillait pas mal.

Puis des confrères de Twitter, ont reçu cette missive, en effet vaguement menaçante de la CPAM; cette histoire faisait tache d’huile.

Et en effet: Statines : l’Assurance maladie accuse à tort des milliers de généralistes. (Et au moins un spécialiste…)

Dommage, car à faire ce genre de coups, l’Assurance Maladie perd sa crédibilité et excite sans preuve tangible un corps médical déjà passablement agité contre elle.

Si vous avez reçu à tort ce courrier, je vous suggère de faire comme moi, appelez gentiment votre Médecin-Conseil, demandez-lui très poliment la liste des patients pour lesquels vous auriez fauté, rien que pour écouter ses explications alambiquées sur la requête erronée faite sur la base de données. N’hésitez pas à bien vous les faire répéter afin de vous en imprégner, et dites vous que votre coup de téléphone, de même que celui de quelques dizaines d’autres confrères, a du illuminer sa morne et trop longue journée.