Catégorie : Médecine

A soixante ans, ce sympathique cycliste émérite aurait tout pour être heureux. Il souffre toutefois d’une dégénérescence neuro-musculaire.

Depuis quelques mois, il a du mal à franchir des cols qu’il connait pourtant très bien et qu’il vainquait pourtant sans problème jusqu’à présent. A l’approche du sommet le souffle lui manque, sa cage thoracique le serre.

Les neurologues me l’envoient pour éliminer un problème cardiaque. Il n’a aucun facteur de risque cardio-vasculaire et son examen est normal. Son ECG montre un rythme sinusal et un bloc de branche droit complet.

Je lui annonce le programme: échographie cardiaque et épreuve d’effort. Bilan pneumologique si ces examens reviennent normaux.

Il fait une bien triste mine: « et c’est tout ? » (sous entendu pour le bilan cardiovasculaire).

« Ben oui, vous avez peur pour les poumons ?

Oui, car j’ai regardé sur internet, et ma maladie peut évoluer vers une atteinte des muscles respiratoires, et on meurt en s’étouffant. J’espère donc que ce que j’ai est cardiaque, on peut au moins faire quelque chose. »

Je lui ai dit qu’en 10 ans, c’était la première fois que, non seulement je rencontrais quelqu’un qui voulait avoir un problème cardiaque, mais encore que je souhaitais aussi.

Il a souri.

Moi pas, je m’accroche avec espoir à la branche de son bloc, même si ce n’est pas celle que j’aurais souhaitée.

Jusqu’à aujourd’hui, ce cri poussé par l’infirmière ou l’interne au lit d’un patient en arrêt était de mauvais pronostic. Le gasp est une respiration, plutôt un râle lourd, anarchique, irrégulier, « ataxique » diraient les neurologues.

Parfois même, il conduisait à l’arrêt pur et simple de la réanimation, car il laissait croire que l’on avait franchi un point de non retour à partir duquel, même l’éventualité d’une réanimation couronnée de succès allait conduire à l’émergence d’une nouvelle sorte de légume, triste victoire à la Pyhhrus. Dans les autres cas, il marquait indubitablement un degré de gravité supplémentaire, d’où son synonyme « respiration agonique ».

Un article, et son éditorial, publiés aujourd’hui dans Circulation viennent un peu modifier ce point de vue classique.

L’éditorial rappelle quelques chiffres pas très engageants, mais qu’il faut connaître. Chaque année, environ 273000 personnes présentent un arrêt circulatoire extrahospitalier aux Etats-Unis, seulement 6.4% sortent de l’hôpital (et l’éditorial ne précise pas dans quel état). Cela n’est pas une fatalité, comme le montre des situations locales où la survie est bien meilleure, on atteint ainsi 21% de survie à Maribor en Slovénie.

Les deux graphiques ci-dessous illustrent les résultats de l’étude de Bobrow.

En ordonnée la fréquence des mouvement de gasping, en abscisse, le délai d’intervention des secours.

En ordonnée, le pourcentage de survie, en abscisse, le délai d’intervention des secours.

Le gasping est fréquent (39% des arrêts circulatoires), mais cette fréquence diminue avec le délai d’intervention des secours. Le gasping est de bon pronostic, et cela, quel que soit ce délai. Accessoirement, cette étude montre encore une fois que plus ce délai est court, et meilleur est le pronostic.

Quelle est la base physiologique de tout cela ?

L’éditorial donne quelques résultats d’études expérimentales sur l’animal qui montrent que le gasping spontané améliore la perfusion cérébrale en diminuant la pression intracérébrale, améliore les échanges gazeux, augmente le retour veineux dans l’oreillette droite, améliore le débit cardiaque, les pressions intra aortique et intra coronaire.

Enfin, ces deux textes insistent sur la nécessaire amélioration de la formation du public sur les gestes à réaliser devant un patient en arrêt cardiaque, qui reste encore un vœu pieux (et pas un vieux pieu) dans la majorité des cas. Un des points importants est notamment de ne pas confondre un mouvement respiratoire spontané « efficace » et un gasp. Dans ce dernier cas, il faut impérativement débuter des manœuvres de réanimation.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Bobrow BJ, et coll. Gasping During Cardiac Arrest in Humans Is Frequent and Associated With Improved Survival. Circulation 2008;118 2550-2554.

Berger S. Gasping, Survival, and the Science of Resuscitation. Circulation 2008;118 2495-2497.

Ramirez JM, Lieske SP. Commentary on the definition of eupnea and gasping. Respiratory Physiology & Neurobiology, Volume 139, Issue 1, 16 December 2003, Pages 113-119.

Perkin R, Resnik D. The agony of agonal respiration: is the last gasp necessary ? J Med Ethics. 2002 June; 28(3): 164–169. doi: 10.1136/jme.28.3.164.

Par exemple, démence et création artistique, génétique, parasitose et épilepsie et Bible…

L’histoire qui lie les migraines avec aura de Lewis Carroll et « Alice au pays des Merveilles » est de la même veine.

Ce récit est parsemé de situations surréalistes, parfois hallucinatoires.

 

Dessin de l’auteur (source: British Library)

 

Lewis Carroll était migraineux, comme en atteste son journal personnel, où il décrit ce qui semble être des migraines avec aura :

 

1885. “May: 23. (Sat). In the morning I experienced, for the second time, that odd optical affection of seeing moving fortifications followed by a headache.”

 

1888. “June: 12. (Tu). This morning, on getting up, I experienced that curious optical effect— of ‘seeing fortifications’—discussed in Dr Latham’s book on ‘billious headache’. In this instance it affected the right eye only, at the outer edge, and there was no head-ache.”

 

1888. “Dec: 3. (M). Again experienced the optical ‘fortifications’. It began with a distinct loss of a large piece of the area of vision of the left eye, the blind patch being in the right hand corner, just where, directly afterwards, the ‘fortifications’ appeared.” 1889. “Sept: 9. (M). Also today I saw ‘fortifications’ but no headache followed.”

 

Ces migraines avec aura ont des présentations cliniques variables : céphalées et aura, aura seule, céphalées seules.

L’aura peut se composer de tout un tas de symptômes neuropsychiques plus ou moins complexes, dont la liste est consultable en dessous (j’ai la flemme de les traduire…).

  

 

Tiré de l’article de Stephen D Silverstein.

On y trouve les fameuses « fortifications » décrite par Lewis Carroll. Le terme scientifique exact est « teichopsie ».

Les neurologues aiment bien les termes compliqués aux racines grecques obscures.

L’aura peut se composer de microsomatognosie (sensation d’avoir un partie de son corps plus petite qu’elle n’est en réalité) et de macrosomatognosie (sensation inverse), de dépersonnalisation.

En parcourant « Alice », on retrouve en effet tout un tas de situations qui rappellent les symptômes de l’aura.

 

« Cependant, ce flacon ne portant décidément pas l’étiquette : « poison », Alice se hasarda à en goûter le contenu ; comme il lui parut fort agréable (en fait, cela rappelait à la fois la tarte aux cerises, la crème renversée, l’ananas, la dinde rôtie, le caramel, et les rôties chaudes bien beurrées), elle l’avala séance tenante, jusqu’à la dernière goutte. « Quelle sensation bizarre ! dit Alice. Je dois être en train de rentrer en moi-même, comme une longue-vue ! » Et c’était bien exact : elle ne mesurait plus que vingt-cinq centimètres. »

(Chapitre I. Descente dans le terrier du lapin) 

« De plus-t-en plus curieux ! s’écria Alice (elle était si surprise que, sur le moment, elle en oublia complètement de parler correctement) ; voilà que je m’allonge comme la plus grande longue-vue qui ait jamais existé ! Adieu, mes pieds ! (car, lorsqu’elle les regarda, ils lui semblèrent avoir presque disparu, tant ils étaient loin).

(Chapitre II. La mare de larmes) 

 

« Mon Dieu ! Mon Dieu ! Comme tout est bizarre aujourd’hui ! Pourtant, hier, les choses se passaient normalement. Je me demande si on m’a changée pendant la nuit ? Voyons, réfléchissons : est-ce que j’étais bien la même quand je me suis levée ce matin ? Je crois me rappeler que je me suis sentie un peu différente. Mais, si je ne suis pas la même, la question qui se pose est la suivante : Qui diable puis-je bien être ? Ah, c’est là le grand problème ! »

(Chapitre II. La mare de larmes)

 

Dessin de Lewis Carroll daté des années 1855-1862 montrant des signes évocateurs d’un scotome négatif (absence de la main gauche, d’une partie de la tête et de l’épaule gauche du personnage). Source: article de Klaus Podoll et Derek Robinson.

Les neurologues, principalement britanniques, s’étripent toutefois depuis une cinquantaine d’années pour savoir si ces fantaisies littéraires ne seraient pas dues à une épilepsie temporo-limbique, voire à la simple imagination débordante de l’auteur.

 

Maladie ou imagination ?

Au fond, quelle importance ?

 

« Cette réponse brouilla tellement les idées de la pauvre Alice, qu’elle laissa le Loir continuer pendant un bon bout de temps sans l’interrompre.

 

« Elles apprenaient aussi à dessiner, poursuivit-il en bâillant et en se frottant les yeux, car il avait grand sommeil ; et elles dessinaient toutes sortes de choses… tout ce qui commence par B…

 

– Pourquoi par B ? demanda Alice.

 

– Pourquoi pas ? » rétorqua le Lièvre de Mars. »

 

(Chapitre VII. Un thé chez les fous)

 

 

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

 

Alice au pays des merveilles dans wikisource.

 

Lewis Carroll’s migraine experiences

The Lancet, Volume 353, Issue 9161, 17 April 1999, Page 1366

Klaus Podoll, Derek Robinson

 

Migraine with Aura

Encyclopedia of the Neurological Sciences, 2003, Pages 174-179

Stephen D. Silberstein

 

Lewis au pays de Carroll

Eric Poindron

La revue des ressources

 

Migraine: ‘Curiouser and Curiouser’

By Siri Hustvedt

The New York Times

Published: February 24, 2008

Somesthetic aura: the experience of “Alice in Wonderland”

The Lancet, Volume 352, Issue 9127, 15 August 1998, Page 582

JN Blau

 

Somesthetic aura: the experience of “Alice in Wonderland”

The Lancet, Volume 351, Issue 9120, 27 June 1998, Page 1934

John Kew, Alexa Wright, Peter W Halligan