Initiation à la lecture de l’ECG

Pour faire un cours d’initiation à la lecture de l’ECG aux IDE et AS de la clinique, j’ai fureté un peu sur le net et je suis tombé sur deux excellents sites.

L’un est français, il s’agit d’ e-cardiogram.com, qui est un véritable cours synthétique et facile d’accès. Les tracés sont d’excellente qualité et sont commentés avec simplicité et intelligence.

Le second, lifeinthefastlane.com est anglophone. Il s’agit d’un site maintenu par des urgentistes qui comporte une foultitude d’infos intéressantes, en dehors de la bibliothèque de tracés qui est là aussi remarquable et  intelligemment analysée.

Pour les grands débutants, il reste l’incomparable Dale Dubin dont j’ai déjà parlé à plusieurs reprises:

Dubin

Finalement, continuez à fumer…

Je suis en cours de réalisation d’un diaporama sur les interactions médicamenteuses et en cherchant des données je suis tombé sur deux interactions intéressantes mettant en jeu le tabagisme.

Fumer induit les CYP1A1, 1A2 et peut-être le 2E1. Il faut fumer pas mal, plus de 20 cigarettes par jour pour obtenir une induction significative.

La théophylline est une base xanthique utilisée dans le traitement de l’asthme et de la BPCO, notamment…tabagique. C’est un médicament à marge thérapeutique étroite avec une toxicité qui peut être sévère: convulsions, troubles du rythme cardiaque, diarrhée, agitation psychomotrice…

Or, la théophylline est métabolisée principalement par le CYP1A2…

Vous voyez la situation délicieusement perverse?

Fumer diminue la théophyllinémie par induction du CYP1A2, donc arrêter de fumer l’augmente… Et ce n’est pas marginal.

Après 7 jours de sevrage tabagique, la clairance de la théophylline est diminuée d’un gros tiers et la demi-vie plasmatique de la théophylline est augmentée dans les mêmes proportions.

Le BJMP relate la triste histoire d’une patiente de 76 ans qui a fait une intoxication grave à la théophylline parce qu’elle a arrêté de fumer…

Moralité, si un de vos patients, gros fumeur et sous théophylline, se sèvre, réduisez la posologie de sa théophylline de 35-40% et dosez-lui sa théophyllinémie régulièrement en début de sevrage.

Autre interaction sympa.

Devinez quel est le produit qui se marie bien avec le tabac mais qui est un substrat du CYP1A1?

coffee-689423_1280(Source)

Le café…

Un gros fumeur métabolise très bien son café. On estime qu’il doit boire environ 3-4 fois plus de café qu’un non fumeur pour obtenir la même « caféinémie ».

Si il se sèvre, il va donc devoir lui aussi revoir à la baisse sa consommation quotidienne de café si il ne veut pas devenir un peu nerveux…

Imaginez un patient tabagique, caféinomane sous théophylline… Autant qu’il continue son intoxication tabagique, non?

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Smoking and drug interactions. Catherine Lucas. Aust Prescr 2013;36:102–4

Le divorce

Dans cette note, je racontais qu’en décembre 2014 Servier avait admonesté, via un cabinet d’avocats, les deux sociétés « savantes » de ma spécialité, avec lesquelles le laboratoire entretenait pourtant d’excellentes relations, et ce, malgré le scandale du Mediator®.

Depuis, il y a eu du nouveau…

Servier Libé(Source)

La poursuite de ces relations fructueuses, en dépit de tout ce qui s’est passé, a fait l’objet hier de la parution du Manifeste des 30, sous l’égide d’Irène Frachon.

Je me suis demandé si quelque chose avait changé depuis ce gros séisme, non pas le scandale du Mediator®, mais cette grosse colère de Servier. Je suis donc allé voir les pré-programmes des deux prochains congrès de la SFC (janvier 2016) et du CNCF (octobre 2015).

Commençons par le CNCF, c’est le plus simple. Rien n’a changé, Servier demeure un sponsor important du congrès, qui aura lieu à Marseille en octobre:

CNCF Servier

Pour la SFC, par contre, les choses semblent avoir beaucoup évolué.

Nulle mention de Servier (ou une de ses filiales) dans le pré-programme du congrès de janvier prochain.

Depuis 2009, année du premier programme disponible sur le site de la SFC (et, hasard, année de la révélation du scandale du Mediator®), Servier a toujours financé au moins 1 symposium et/ou table ronde (2 en 2009 et 2010), et 1 bourse d’études de la SFC, « Le projet de recherche Edouard Corabœuf ».

SFC2015

Les sponsors du congrès SFC de janvier 2015

En 2016, à moins d’une modification toujours possible, je n’ai retrouvé ni symposium Servier, ni surtout cette emblématique bourse SFC.

Si cela se confirme, je ne peux que féliciter les laboratoires Servier d’avoir été à l’origine de cette difficile, certes, mais juste décision de mettre fin à des liens financiers qui ne pouvaient que générer des conflits d’intérêts entre les partenaires et gêner leurs buts et aspirations respectifs.

J’espère que le reste de l’industrie pharmaceutique aura ce même courage éthique.

Même si ce mouvement devait s’amplifier, je ne suis pas inquiet pour la SFC.

Je suis certain qu’elle saura garder sa clairvoyance légendaire, même si elle devait perdre le Palantír que représente ses liens avec l’industrie. 

servier sfc derumeaux(Source)

Autre exemple parmi tant d’autres, dès 2011 et la parution de ROCKET-AF, la SFC avait anticipé les problèmes de remboursement de certains AOD:

SFC Rocket

(Source)

pradaxa vidal

(Source)

Signes cliniques de la maladie de Marfan

Je m’occupe d’un patient un peu simplet qui a été opéré d’un anévrisme de l’aorte thoracique. Ce patient est par ailleurs porteur d’une maladie de Marfan.

Hier j’ai essayé de me rappeler deux signes cliniques pouvant évoquer le diagnostic afin de pouvoir examiner mon patient d’une manière un peu plus spécifique. L’internat est tellement loin…

 J’ai trouvé cette page

Les deux signes sont le Steinberg et le Walter-Murdoch.

Bon, le Steinberg n’est pas flagrant.

IMG_9149

Mais le patient est clairement plus souple que moi (ce n’est pas difficile), dont le bout du pouce arrive difficilement au niveau de l’auriculaire.

Le Walter-Murdoch est plus net:

IMG_9147

J’ai expliqué à mon patient que ces signes pouvaient évoquer une maladie de Marfan, dont il sait être porteur, et je lui ai demandé l’autorisation de faire des photos. Cela a été un peu laborieux, mais j’y suis arrivé.

Puis j’ai voulu faire un cliché comparatif du signe de Walter-Murdoch avec le patient et moi côte à côte. Pour des raisons mécaniques évidentes, j’ai demandé à une IDE qui passait par là de prendre la photo. Malheureusement, le cliché ne montre pas grand chose et je n’ai pas voulu les importuner plus longtemps.

L’IDE m’a alors demandé à quoi je jouais, je lui ai expliqué l’histoire de la laxité ligamentaire.

Ah? mais, ça, je sais le faire:

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D’un coup, le patient tout content en voyant cela, a tendu le doigt vers elle en criant « Arfan, Arfan! ». Il était ravi de s’être trouvé une copine. Ensuite, nous avons fait tous les trois des concours de souplesse, et je me suis fait mal au bras…

Tout cela pour dire, que la spécificité des signes cliniques…