Mois : juillet 2016

J’ai lu récemment dans une procédure contradictoire très sérieuse que « 30% des primo-prescriptions d’acétate de flécaïnide (Flécaïne®) étaient faites par des médecins généralistes ». Cette donnée était présentée comme argument pour ou contre la sécurité d’emploi de cette molécule, je ne sais plus. Du genre, regardez, ce traitement est sûr car 30% de ses prescripteurs sont des omnipraticiens ou, regardez, cette molécule potentiellement dangereuse est néanmoins primo-prescrite dans 30% des cas par un généraliste… Dans les deux cas l’argument, indépendamment de son exactitude, est spécieux.

Par ailleurs, pour éclairer cette histoire, sachez que la commission de transparence de la HAS s’est sentie suffisamment concernée par la sécurité d’emploi de l’acétate de flécaïnide pour recommander en janvier 2013 :

Conditions de prescription :La Commission souhaite que la primo-prescription de ce médicament soit réservée aux cardiologues.

Ces 30%, donnée probablement établie à partir de données statistiques de la CNAM, m’ont étonné.

Je n’ai, de ma petite vie, jamais vu ou entendu parler d’un médecin généraliste qui aurait primo-prescrit, de son propre chef un anti-arythmique de classe Ic.

Cette donnée biaisée (j’ai trouvé 2 biais dont je vous parlerai après) a été utilisée comme argument par des auteurs très respectables et très respectés qui n’ont néanmoins, et c’est bien dommage, aucune notion de la pratique de la Médecine en ville. Je ne connais bien qu’une poignée de médecins généralistes, mes correspondants, et je sais qu’ils ne feraient jamais une primo prescription de Ic. J’ai donc lancé un sondage sur Twitter et Facebook pour élargir mon échantillonnage.

Au moment où j’écris cette note, j’ai obtenu 95 réponses sur Twitter (91 via le script de ce Tweet et 4 en réponse) et 7 sur Facebook, et la réponse est sans appel: 100% de non. Bien sûr mon échantillon n’est pas représentatif, mais l’unanimité est frappante. Alors pourquoi ces 30%?

Je vois 2 biais. Le premier est un biais de définition « statistique » de la primo-prescription, et on retombe là dans la situation des courriers que nos CPAM nous ont abusivement envoyés dans l’histoire de la primo-prescription de certains hypolipémiants:

Si j’ai bien compris, l’Assurance Maladie n’est pas capable d’identifier une primo-prescription. Elle a donc considéré comme telle une ligne d’ordonnance non précédée de prescription identique au cours des 3 (?) mois précédents.

Imaginons un patient sous ezetimibe depuis des années (oui, le pauvre). Les trois (?) derniers mois de 2014, il n’est pas allé acheter de nouvelle boite à la pharmacie car il en prend une fois sur trois ou avale ceux de sa belle-sœur avec qui il a une aventure torride depuis 7 ans et 3 mois. Il suffit qu’il se présente en pharmacie avec votre dernière ordonnance le 2 janvier 2015 et achète une boite d’ezetimibe pour faire de vous un dangereux contrevenant…

Cette affaire, comme d’autres qui ont touché des confrères, font souvent évoquer les notions de « délinquance statistique », de « délit statistique ».

On peut se poser légitimement des questions sur la réalité de ces « délits » si les analyses statistiques de la CNAM/CPAM sont toutes du même haut niveau d’expertise que celle de l’histoire des hypocholestéroléminants.

Second biais, celui de la prescription « déléguée ». Et là, ça devient un peu délicat.

Lorsqu’un omnipraticien adresse un patient à un spécialiste pour avis thérapeutique, par exemple pour une arythmie, qui rédige l’éventuelle ordonnance de Flécaïne®? Le cardiologue, au cours de sa consultation? Ou le généraliste à qui le spécialiste a ré-adressé le patient? Je ne vais pas rentrer dans le débat, mais dans un certain nombre de cas, c’est le généraliste, sur les conseils du spécialiste, qui rédige l’ordonnance, effectuant ainsi une primo-prescription. Mais vous touchez bien du doigt ici que cette « primo-prescription de généraliste » est en fait une « primo-prescription de cardiologue » sauf pour les statistiques de la CNAM.

Moralité de l’histoire?

Bah, il n’y en a pas, hormis qu’il faut encore et encore s’interroger sur une donnée, quelque soit le prestige de son pédigrée.

Mais cette histoire m’a aussi bien fait rire.

Cela fait un peu plus de 11 ans que je n’ai pas parlé de Martin Winckler/Marc Zaffran, c’était en 2005.

A l’époque j’avais été impressionné par son roman Les trois Médecins et sa description « sociale » d’une Fac de Médecine, avec ses Perses et ses Mèdes et le peu de cas que certains médecins font de leurs patients. Je l’ai toujours un peu gardé en marge de mon champ visuel: son émigration au Canada, ses coups de gueules qui froissent souvent les confrères.

Et puis ce matin, 5h39, je suis tombé sur cela:

Lien vers l’article.

Et comme j’étais un peu incrédule, j’ai retrouvé dans ma mémoire le lien vers cet article de L’Huma.

Marc (tu me permets de t’appeler Marc?), penses-tu vraiment ce que tu écris?

La sélection des étudiants en médecine, en France, porte surtout sur des jeunes gens issus de milieux favorisés. Et ces étudiants s’apprêtent à soigner des patients de leur milieu social, pas du milieu ouvrier, ni des sous-prolétaires.

Nous ne pourrions correctement soigner, c’est à dire bien et sans maltraitance, que des patients de notre classe sociale? Et comme nous sommes majoritairement issus de familles socio-économiquement favorisées…

Toi-même, comme nous, tu en es issu:

La structure des grandes écoles françaises est une structure aristocratique. Mon père était médecin, donc, techniquement, nous étions des bourgeois. Mais sa mère faisait le ménage. Nous n’avons jamais oublié d’où nous venions. Et je n’avais pas une idéologie de gosse de riche quand j’ai commencé à faire médecine, mais une philosophie qui était : « Tu soignes tout le monde, un point c’est tout. »

Assume au moins d’être Clodius! Ne te cherche pas d’excuse « de classe ». Arrête de nous flageller et de t’auto-flageller en public, au milieu du parvis, parce que tu es médecin et fils de médecin. Cela ne sert à rien hormis flatter ton formidable ego.

Je suis issu d’une famille plutôt aisée, père chirurgien… Mais il y avait de la paille sur le sol de la cuisine familiale il y a 2-3 générations. J’ai tout bon? Ma filiation est assez prolétaire? Je mérite autre chose que ton dédain?

Je suis fier de ce que je suis, comme la plupart des confrères. Pas fier par rapport aux autres, car nous serions meilleurs qu’eux, mais fiers de ce que nous pourrions (je reste modeste) apporter à ceux que nous soignions. Pour te donner une idée de ce que je ressens quand j’essaye de faire mon métier, j’aime beaucoup la devise du Lycée Lacordaire:  Réussir pour servir.

Arrête de lire en boucle Germinal, formidable roman soit dit en passant, et passe à autre chose de plus actuel.

Voila comment je vois les choses, mais certainement ai-je tort.

Les médecins sont des humains, comme leurs patients. Ils ont leurs forces et leurs failles. Il y a des crapules, comme des êtres extraordinaires, et au milieu des milliers de médecins « banals ».

Nous sommes majoritairement issus de milieux aisés, souvent de familles de médecins, je l’observe depuis la fac, c’est loin d’être la trouvaille du siècle.

As-tu aussi remarqué que beaucoup de notaires sont filles/fils de notaire, pharmaciens filles/fils de pharmaciens, garagistes/garagistes, boulangers/boulangers, dockers/dockers, fleuristes/fleuristes, employés de pompes-funèbres/employés de pompes funèbres, maçons/maçons…

Mais je crois n’avoir jamais observé de défaut de soin du fait d’une pseudo supériorité de classe. Dans la vie privée, des médecins méprisants, voire odieux, certes, mais dans leur activité professionnelle, jamais. Je ne dis pas que cela n’existe pas, mais alors que je suis assez sensibilisé aux soins que l’on peut apporter aux patients (j’essaye de faire de mon mieux, même si je n’enseigne pas l’éthique), je n’ai jamais considéré ce point particulier comme étant un problème. L’avidité de certains, le mépris envers les patients (sans rapport avec une quelconque histoire de « classes »), les relations avec l’industrie pharmaceutique, les luttes de pouvoir, oui, mais ça, jamais.

Nous faisons majoritairement ce métier pour aider les autres, indépendamment de qui ils sont. J’essaye, comme la plupart, de soigner de mon mieux le riche, le pauvre, le noir le blanc, le jaune à pois verts, l’athée, le croyant, l’hétéro, l’homo, le trans, le francophone, l’allophone, indépendamment de ce qu’il est, et surtout indépendamment de ce que je suis.

Imagine la mortalité effroyable qui serait observée, ici à Marseille, si comme tu l’écris, nous ne soignerions bien que les patients « comme nous », alors que j’ai du mal à concevoir une cité plus diverse?

Tout interne de cardio que j’étais, mais néanmoins non sujet au mépris de classe du fait de l’origine paysanne de mes ascendants, mes meilleures années, je les ai passées à l’Hôpital Nord, qui comme son nom l’indique est au milieu des quartiers Nord de Marseille. Et je t’assure que je n’y suis pas allé pour « réconforter mes pauvres », comme le ferai une dame patronnesse de la rue Paradis, soucieuse de se réserver une place… au Paradis.

Tout humain est une merveille, et pas seulement le paysan dauphinois enrichi, tel est mon credo, et je te le dis, c’est aussi le credo de l’immense majorité des médecins qui m’entourent.

Pour (presque) terminer, une remarque sur le texte de l’excellent « Carnets de santé » que tu as cité. Je ne parlerais pas de l’explication « sociale » des déserts médicaux, car je n’ai pas de données bien nettes. Cela me semble néanmoins assez caricatural, et je vois mille autres raisons pour expliquer ce phénomène.

Je veux simplement revenir sur ce point:

Il cite également quelques uns des mécanismes non financiers de la sélection sociale, bien connus des sociologues de l’éducation, en particulier l’aptitude à connaître les « tuyaux » pour être bien orientés dès le lycée.

Wa-hoo…

Je vais faire un truc énorme qui va faire asseoir sur leurs fesses replètes les sociologues de l’éducation.

Je vais révéler publiquement les « tuyaux »,  les mots et les poignées de mains que nous nous transmettons dans le secret le plus sacré, de générations en générations de médecins, afin de favoriser, dès le lycée, notre descendance à la fac de Médecine:

• Bosse comme un fou

• Favorise les matières scientifiques

• Aime les autres

 Permets-moi enfin de risquer une analyse sur les tiennes.

Tout ce que tu décris a été effroyablement vrai, ça l’est de moins en moins, ton analyse « de classe » l’a aussi été, ça l’est de moins en moins. Quand j’étais interne, c’était déjà largement du passé.

Les choses changent, sors du passé, Marc.

Utilise ta formidable capacité à nous faire réfléchir et à te révolter pour nous aider à nous battre contre autre chose que des fantômes du passé. Notre présent de médecin, sans même parler de l’avenir, recèle des milliers de luttes qui méritent que tu t’y intéresses.