La dénervation rénale, touchée-coulée?

La nouvelle de la négativité de l’essai SYMPLICITY HTN-3 a éclaté dans le monde de l’hypertension artérielle comme une impulsion de radiofréquence dans un ciel bleu.

Je vous avais parlé de la pré-campagne de lancement (par définition) anxiogène de fin 2011 avec les fameux 100 millions d’hypertendus résistants, et des premières retombées dans la presse médicale (ici) début 2012. Un peu plus tard, en mai 2013, l’ESC a publié des recommandations plutôt dithyrambiques favorables.

Mais de façon un peu étonnante, les hypertensiologues français, pourtant habituellement avides de nouvelles innovations thérapeutiques innovantes sont restés assez circonspects et ont publié avec les interventionnels des recommandations françaises  prudentes en avril 2012.

En septembre 2013, un papier publié dans Heart remettait en question l’importance de la réduction des chiffres tensionnels observés dans les deux premiers essais SYMPLICITY.

Par ailleurs, des méthodologistes, et même certains hypertensiologues remettaient en question l’enthousiasme spontané soulevé par cette technique révolutionnaire innovante en soulignant les limitations méthodologiques de ces deux essais, qui n’étaient finalement que des essais exploratoires de faisabilité et de sécurité (absence de groupe contrôle digne de ce nom, méthodologie discutable de la prise tensionnelle, faibles effectifs…).

Certains interventionnels continuaient à y croire fermement, même récemment (Cardiologie Pratique, 15 décembre 2013):

La dénervation rénale constitue un tournant non seulement dans le traitement de l’hypertension artérielle mais aussi dans la prise en charge du risque cardiovasculaire absolu. Son indication est le patient hypertendu essentiel sans étiologie secondaire, sans insuffisance rénale sévère, non contrôlé par une trithérapie maximale comprenant un traitement diurétique. […]

Il est important de préciser que M. M… est sorti avec un traitement inchangé. Nous avons expliqué au patient, à sa famille et à son cardiologue que, pour l’instant, le suivi permettrait sans doute de diminuer le traitement, mais pas immédiatement.

Pourquoi SYMPLICITY HTN-3 n’a pas montré des résultats similaires à ses deux prédécesseurs ?

Tout simplement car cet essai, réalisé à la demande de la FDA avait une méthodologie rigoureuse, notamment avec un vrai groupe placebo, qui a permis d’éliminer tout un tas de biais (régression à la moyenne, effet Hawthorne, biais de suivi…) et un mode de recueil de la TA plus rigoureux (par MAPA). Par ailleurs, Oh divine surprise, on a découvert que de nombreux patients hypertendus résistants ne l’étaient pas, car leur traitement n’était pas adapté (absence de spironolactone, absence de suivi hygiéno-diététique…), ou tout simplement par manque de compliance.

En 2010, après SYMPLICITY, la cause semblait pourtant être entendue (Focus sur l’AHA  2010 sur medical-congress.com):

dénervationAHA2010;-) 

Rassurez-vous pour la dénervation rénale, il reste encore une bonne demi-douzaine d’indications où cette procédure a des potentialités d’être révolutionnaire (Cardiologie Pratique du 15 décembre 2013):

Depuis les premières procédures réalisées aux États-Unis en 2008, la dénervation rénale est apparue comme une alternative thérapeutique prometteuse dans la prise en charge de l’hypertension artérielle résistante. Son bénéfice pourrait toutefois ne pas se limiter au seul traitement de l’hypertension artérielle.[…]

Les résultats préliminaires de la dénervation rénale dans différentes pathologies cardiovasculaires, telles que l’insuffisance cardiaque, les troubles du métabolisme glucidique, les néphropathies chroniques, les arythmies auriculo-ventriculaires ou le syndrome d’apnée du sommeil, laissent à penser que le bénéfice de ce type de procédure pourrait s’étendre au-delà de la prise en charge de l’hypertension artérielle résistante. Il convient toutefois d’interpréter ces données préliminaires avec prudence, en attendant les résultats d’études prospectives de grande ampleur qui devraient nous permettre de disposer d’informations plus robustes à court terme.

Que retenir de cette histoire?

Trois choses fondamentales qu’il ne faut jamais oublier en analysant un essai clinique, pour limiter les risques de mal l’interpréter:

  • La méthodologie,
  • la méthodologie
  • et la méthodologie

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Pour en savoir plus:

Pivotal Medtronic Trial For ‘Breakthrough’ Blood Pressure Device Goes Down The Tubes (Forbes). Un excellent (comme toujours) article de Larry Husten.

Dénervation rénale : les leçons de SYMPLICITY HTN-3 (un bon article de Medscape.fr).

Renal Denervation Fails in SYMPLICITY HTN-3 (un autre bon article de Medscape.com)

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Aucun rapport, mais dans medical-congress.com, toujours dans les compte-rendu de l’AHA 2010, je suis tombé là-dessus.

lafindesAVKJ’ai souri

(aucun commentaire, SVP).

Auteur : Jean-Marie Vailloud

Cardiologue de formation, je suis aussi l'administrateur du blog Grange Blanche.

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