En général, l’été n’est pas propice à l’analyse des infos médicales, car tout le petit monde qui gravite autour des médicaments préfère se dorer la pilule. Mais cette année, ce début de mois d’août a été marqué par la publication dans le Lancet d’une étude de sous-groupes d’un essai précédemment publié dans le NEJM, TRILOGY-ACS.
Ce dernier comparait le clopidogrel et le prasugrel dans une étude de supériorité, et surprise, le prasugrel n’a pas montré de supériorité par rapport au clopidogrel (hazard ratio in the prasugrel group, 0.91; 95% confidence interval [CI], 0.79 to 1.05; P=0.21)).
Mais dans l’étude de sous-groupe du Lancet, le prasugrel fait mieux que le clopidogrel chez les patients qui ont bénéficié d’une coronarographie (122/1524 [10·7%] vs 159/1561 [14·9%], HR 0·77, 95% CI 0·61—0·98; p=0·032).
Qu’en dire?
Bah, pour moi, si l’étude principale est négative, une positivité retrouvée dans un sous groupe ne doit faire que réfléchir au pourquoi du comment, surement pas tirer la moindre conclusion sur l’efficacité du traitement dans le sous groupe mis en évidence. En plus, le moins que l’on puisse dire est que le bénéfice du prasugrel n’est pas énorme: 23% en moyenne, 39% au mieux, 2% au pire. Et un p peu impressionnant: 0.032.
La positivité est vraisemblablement due au hasard, mais ça vaut toujours quand même le coup de regarder cette histoire d’un peu plus près. Ici, les gens qui ont eu une coronarographie diagnostique font mieux sous prasugrel que sous clopidogrel.
Une efficacité thérapeutique discriminante de la coronarographie diagnostique? Une interaction médicamenteuse iode/prasugrel ou iode/clopidogrel? Plutôt une myriade de facteurs confondants.
Maintenant, on va regarder ce qu’en disent les commentateurs, notamment les auteurs de ces études. Vous allez voir, on sent bien l’effet de manche (le spin) et l’envie de faire de ce résultat une victoire.
D’abord, cet article de theheart.org.
You should always be cautious when interpreting any subgroup of a neutral trial, this included,[…]: admirez l’adjectif neutral. TRILOGY-ACS n’a pas échoué à montrer la supériorité du prasugrel par rapport au clopidogrel, il est « neutre ». L’auteur n’a pas osé le « équivalent », mais pas loin. « Neutre » est justement neutre, ça ne mange pas de pain, et ça fait mieux que de parler d’un essai négatif. Sinon, l’auteur dit d’emblée qu’il faut se méfier d’une analyse en sous-groupe d’un essai négatif/neutre. C’est bien.
Vers la fin: Because the study « is a subgroup analysis of an overall negative primary outcome, the results should be considered as hypothesis-generating rather than definitive. However, the hypothesis is plausible and sound, […],
On part donc d’un constat logique: il ne faut pas interpréter la positivité de cette étude de sous groupe, mais, however, et hop, l’hypothèse devient plausible. On ne sait pas trop pourquoi, mais dans le groupe où l’on a fait une coronarographie, le prasugrel marche mieux…
C’est dommage, les gens de theheart.org n’ont pas demandé son avis à un bon méthodologiste, ça aurait pu être intéressant (et plus tranché).
Theheart.org est plutôt sérieux, mais si on regarde d’autres sources, l’effet de manche est plus accentué. Par exemple ici. D’abord le titre et le premier paragraphe:
TRILOGY ACS: Angiography plus prasugrel benefited patients with ACS.
Patients with ACS who underwent coronary angiography and were assigned prasugrel had lower rates of CV death, MI and stroke compared with patients who underwent angiography and were assigned clopidogrel, according to a subgroup analysis of the TRILOGY ACS trial.
Joli, non?
L’auteur qui fut prudent dans l’article de theheart.org se lâche un peu plus:
“These data may have implications for patient care, since the patients who seem to benefit most from intensified anti-platelet treatment are those with confirmed coronary artery disease,” Wiviott said in a press release. “However, these data would need to be verified in another study before making such a recommendation.”
Ces résultats pourraient avoir une implication clinique… Après, il revient un peu en arrière, ce qui rend ses contorsions sémantiques assez cocasses.
Un peu plus loin:
“This study supports the potential benefit of strong antiplatelet medications [in this patient population] … and reaffirms the value of cardiac catheterization in the management and triage of patients with acute chest pain,” Deepak L. Bhatt, MD, MPH, TRILOGY ACS investigator and Cardiology Today’s Intervention Chief Medical Editor, stated in the release.
Strong antiplatelet medication? Qu’est-ce à dire? Du prasugrel, par exemple?
S’intéresser aux statistiques permet d’acquérir des outils simples.
A la limite, on pourrait en faire une série d’aphorismes:
- A p-value does not replace a brain (K Sainani)
- Nothing magic happens at p=0.05 (K Sainani)
- If you torture the data enough, it will always confess (?)
- …
Ces notions simples à comprendre et à retenir permettent de repérer les failles méthodologiques dans les essais et surtout les effets de manche de ceux qui les présentent.
Grange Blanche 