la presse médicale en danger?

C’est le titre du grave éditorial en tête du dernier numéro de « Cardiologie Pratique » daté du 4 mars 2009.

Le constat est sans appel. L’industrie pharmaceutique est malade d’une sur-réglementation injuste qui fait diminuer ses ressources,  elle réduit donc ses coûts, notamment le nombre d’encarts publicitaires dans la presse médicale. L’éditorial appelle donc au secours ses lecteurs en leur demandant de s’abonner.

Je cite un extrait: « Un journal de cardiologie vit, en général, grâce à ses abonnés et surtout grâce à ses ressources publicitaires. ce sont ces dernières qui se tarissent. Soumise à des pressions de plus en plus lourdes, à des règlements tatillons, à une politique de taxation et de surtaxation, à des amendes énormes généreusement distribuées sans motif sérieux, victime d’une politique du « tout générique », l’industrie pharmaceutique connaît une des périodes les plus difficiles de son histoire. »

Je précise que je suis abonné depuis des années à « Cardiologie Pratique », comme la plupart de mes collègues, et cela sans avoir versé un seul centime, ni avoir envoyé une demande d’abonnement. Je présume donc que c’est un laboratoire pharmaceutique qui le paye pour moi, comme pour tous les autres.

La méforme actuelle de l’industrie pharmaceutique  a donc probablement un double impact: cette dernière ne s’achète plus d’espaces publicitaires dans des journaux qu’elle finance en partie en abonnant d’office des médecins.

Par ailleurs, je trouve cet éditorial incroyablement courageux car, à ma connaissance, c’est la première fois qu’un rédacteur en chef d’une revue médicale exprime et revendique noir sur blanc sa dépendance en l’industrie pharmaceutique.

Quelles solutions pour sortir de la crise?

Le rédacteur en chef en propose une en lançant un « abonnez-vous! » percutant. Est-ce à dire que je dois prendre un nouvel abonnement en plus de celui du labo pour soutenir « Cardiologie Pratique »?

Je propose modestement quelques pistes.

  • Pourquoi ne pas faire le pari de l’indépendance vis à vis de l’industrie pharmaceutique?
  • Pourquoi ne pas publier des articles intellectuellement honnêtes sur les nouvelles thérapeutiques et les essais cliniques?
  • Pourquoi ne pas, par exemple, publier une série d’articles qui nous apprennent à séparer le bon grain de l’ivraie parmi les informations médicales que nous lisons ou écoutons chaque jour (je pense bien sûr à quelques données fondamentales de statistique médicale)?
  • Pourquoi ne pas faire confiance en l’intelligence et le désir d’apprendre du lecteur?

En un mot, pourquoi ne pas faire le pari de la qualité et de l’indépendance qui intéresseraient, j’en suis certain, un véritable lectorat régulier et fidèle (même parmi les cardiologues) et non de compter, pour exister, sur une liste de noms à abonner dans le Filofax rouge d’une visiteuse médicale?

Je sais à quoi vous pensez. Ce tableau idéal de la presse médicale est le reflet presque exact de la revue Prescrire.

Et vous avez raison.

D’ailleurs, c’est drôle, le hasard est vraiment taquin, car dans le numéro de mars 2009, comme chaque année, la revue fait un petit résumé de ses finances.

Comme vous pourrez le constater ici (en accès libre), les choses vont plutôt bien.

La qualité est gagnante, parfois. Heureusement.


05/03/09, 20h50. Quelques modifications stylistiques et orthographiques et rajout du lien vers le site de Prescrire.

Amplifier l’inexistant.

J’ai parcouru récemment deux histoires un peu similaires sur deux molécules radicalement différentes.

Dans les deux cas, tout l’enjeu est pour les industriels qui commercialisent ces produits de faire croire qu’ils sont efficaces dans les indications étudiées.

Première histoire, le dernier avatar de la carrière médiatique d’une merveilleuse molécule qui guérit tout et tous, l’ivabradine.

La revue d’un syndicat de cardiologues (auquel je ne suis pas affilié, mais que je reçois quand même. Devinez d’où vient l’argent qui me permet de recevoir cette revue d’un très haut niveau scientifique?) est accompagnée ce mois-çi d’un tiré à part à la gloire de cette nouvelle panacée.

Le tiré à part est bien entendu « réalisé grâce au soutien de Biopharma ».

De grands noms de la cardiologie y disent tout le bien qu’ils pensent de ce produit.

Je vous rappelle que l’essai BEAUTIFUL qui a étudié cette molécule est négative, c’est à dire que pour le critère principal de l’étude, le seul intéressant, l’ivabradine ne fait pas mieux que le placebo (j’en avais déjà parlé ici, ici, et ici). C’est aussi le cas pour les 8 (!) critères secondaires dans la population générale.

Dans un sous groupe pré-spécifié (les patients dont la fréquence cardiaque est supérieure à 70 bpm), l’ivabradine ne fait pas mieux non plus pour le critère principal. Par contre, elle fait mieux que le placebo pour trois critères secondaires : admission à l’hôpital pour infarctus du myocarde, admission à l’hôpital pour infarctus du myocarde fatal ou non ou angor instable et revascularisation coronaire.

Bien entendu, toute la communication du labo passe pudiquement sur les échecs répétés du produit, notamment sur les critères principaux pour se concentrer sur les succès « majeurs » observés dans un sous groupe, pour des critères secondaires.

A Waterloo, un de nos braves grognards a terrassé un anglais tuberculeux en combat singulier. Victoire totale!


Deuxième histoire: les mésaventures du telmisartan.

TRANSCEND a étudié son intérêt contre un placebo comme alternative aux IEC chez les patients intolérants à ces derniers.

La conclusion des auteurs est la suivante:

Telmisartan was well tolerated in patients unable to tolerate ACE inhibitors. Although the drug had no significant effect on the primary outcome of this study, which included hospitalisations for heart failure, it modestly reduced the risk of the composite outcome of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke.

De mon point de vue, critère principal négatif, intérêt « modeste » sur un critère secondaire, donc pas d’intérêt comparé au placebo.

Cette étude aurait pu avoir un enterrement discret, mais c’était encore trop pour certains commentateurs du « Lancet » qui contestent même la notion d’effet « modeste ».

Theheart.org résume cette controverse qui peut paraître un peu technique, mais qui sur le fond est fondamentale.

En effet, elle fait s’interroger sur la pertinence de certaines conclusions publiées, conclusions que souvent les médecins se contentent de lire, et sur la pertinence clinique d’un résultat d’essai thérapeutique.


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Lisa Nainggolan. Lancet correspondence questions TRANSCEND reporting . theheart.org. [Clinical Conditions > Hypertension > Hypertension]; Feb 12, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/941369.do on Feb 14, 2009

Tchotchke

J’aime beaucoup ce terme plus ou moins dérivé du yiddish.

Pas très facile à prononcer pour un francophone, il est néanmoins précieux car il résume en un seul mot, presque une interjection, tous les petits cadeaux publicitaires de peu de valeur et plus ou moins débiles que les firmes pharmaceutiques déversent dans nos mains tendues (et parfois avides).

Je sais, je sais, en français existe le beau mot « babiole », mais tchotchke a un petit je ne sais quoi de plus.

Je pense qu’il rappelle le bruit que fait une pichenette pour éjecter dans la poubelle un stylo publicitaire laissé sur le bureau par une visiteuse médicale. Tchotchke!

Clés USB, CD « éducatifs », règles ECG, stéthoscopes, calepins, stylos, livres, trousses de manucure (si si, j’en ai une), éphémérides, agendas….

La liste est infinie.

Mais les cadeaux promotionnels peuvent atteindre une valeur qui dépasse largement celle, usuelle, des tchotchkes. Il y a bien des restrictions qui ont permis de supprimer les cadeaux les plus chers et les plus visibles, mais tout le monde sait comment minorer le prix d’un repas dans un grand restaurant.

En ce moment, les tchotchkes sont dans la ligne de mire de ceux qui veulent assainir les relations entre l’industrie et les médecins.

Cela peut paraître futile de se battre contre des stylos et des règles ECG, mais pourtant c’est fondamental.

Toute tentative de nettoyage de ces écuries d’Augias doit commencer par là.

Je ne vais pas revenir sur les études sociologiques qui montrent les relations complexes de dépendance qui se tissent entre celui qui offre un cadeau et celui qui le reçoit, et ce, qu’elle que soit la valeur marchande du cadeau. Vous en trouverez deux exemples ici et ici.

Je veux simplement insister sur le fait que le tchotchke est un excellent moyen de mettre le pied à l’étrier de la dépendance des jeunes médecins en devenir, comme les externes et les internes. Après, au fur et à mesure de l’avancement dans la carrière hospitalière, la subornation augmente avec la valeur de cadeaux, faits, bien entendu « en toute convivialité » ou pour promouvoir une « synergie au service des patients ».

Le texte du NEJM dont j’ai donné la référence est intéressant, car il suggère l’inutilité de l’auto-régulation par l’industrie pharmaceutique, comme les fameuses chartes dont la seule finalité est de ne pas être respectée (notamment l’hilarante charte de la visite médicale de 2004), ou des demi-mesures prises par les autorités universitaires.

Les choses bougent néanmoins aux États-Unis, comme le montrent les articles du NEJM du NYT et du WSJ Health Blog.

Et en France?

Pas de bruit, pas de mouvement. On entendrait un tchotchke à l’autre bout du CHU…


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Steinbrook, R. Physician-Industry Relations-Will Fewer Gifts Make a Difference? N Engl J Med 2009 360:557-559.


No Mug? Drug Makers Cut Out Goodies for Doctors

By Natasha Singer

The New York Times

Published: December 31, 2008.


Harvard Medical School to Strengthen Conflict of Interest Rules.

Posted by  Jacob Goldstein

The WSJ Health Blog

Published: February 3, 2009.


Pour approfondir, les indispensables nofreelunch.org et formindep.org.


Cachez cette étude que je ne saurais voir…

Un article publié dans le WSJ du 12 décembre fait une synthèse éclairante sur le biais de publication de certaines études scientifiques.

Ou comment les études gênantes sont balayées subrepticement sous le tapis.

Le journaliste cite notamment l’article de PLoS Medicine que Stéphane a évoqué dans cette note, ainsi que de nombreux autres exemples.

On dit que la constatation est le premier pas avant la correction. J’espère donc que cet article, paru dans une grande revue non médicale va accélérer (enclencher?) le processus du nettoyage des écuries de l’EBM.

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What You Don’t Know About a Drug Can Hurt You

By Robert Lee Hotz

The Wall Street Journal

December 12, 2008.