Le monde merveilleux de Cardiologie Pratique

Le dernier numéro de Cardiologie Pratique fait le résumé du congrès ESC qui s’est déroulé dernièrement à Amsterdam.

Vous allez voir, il n’y a que du bon.

Les innovations thérapeutiques sont innovantes et représentent un progrès décisif pour nos patients.

Petite revue sélective.

IMG_4834D’abord les gliptines, qu’il faut prescrire car elles ne sont pas plus toxiques chez le diabétique, d’un point de vue cardio-vasculaire, qu’un placebo dans une étude de non-infériorité.

Par contre la pleine page de publicité, non loin, est particulièrement hideuse.

IMG_4836Surréaliste, c’est presque aussi hideux qu’une couverture de La Revue Prescrire (presque).

IMG_4845On parle encore et encore de SHifT et de l’ivabradine, comme à chaque congrès ESC depuis la publication de cet essai en 2010.

IMG_4837Dans la prochaine analyse post-hoc en sous-groupes, qui sera présentée à l’ESC 2014, l’ivabradine montrera qu’elle est encore incroyablement efficace pour éviter la survenue d’ESV pairées chez les habitants de Montauban de 45 à 57 ans, porteurs d’un psoriasis, dont la fréquence cardiaque est comprise entre 75 et 77, si ils possèdent un berger des Pyrénées femelle castrée.

Dans chaque congrès, il y a un buzz. Dans celui-ci, c’est l’edoxaban qui a réussi l’incroyable tour de force d’être non-inférieur à du poison à rats. (c’est ce que un autre labo dit et ce que les médias répètent).

Respect.

IMG_4838 L’edoxaban n’a pas été le seul NAC à être à l’honneur:

IMG_4835Les firmes qui commercialisent les NAC recommandent fermement leur utilisation, via l’ESC.

Et voici mon moment favori de ce numéro de Cardiologie Pratique.

La science y côtoie le rêve, la poésie, le surréaliste, l’inconscient.

Il s’agit d’un symposium Daiichi-Sankyo sur le contrôle de l’HTA.

tripesDaiichi est l’heureux laboratoire qui commercialise l’olmesartan, un anti-HTA.

On en a un peu parlé, et, vous pouvez l’imaginer, pas en mal:

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Pourtant, pourtant, on y a parlé de « tripes »!

Et ça, c’est totalement onirique, poétique, surréaliste dans un symposium de l’industrie pharmaceutique, en particulier celui-ci.

Car c’est justement pour ses effets secondaires sur les tripes, (cas sévères d’entéropathies), que l’EMA/ANSM et la FDA avaient publié un avertissement sur l’olmesartan en juillet 2013.

Étonnant, l’inconscient? Non?

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Sinon, pour rire, vous avez aussi Le Gorafi (Pratique).

La dénervation rénale, c’est bien!

Enfin, c’est ce que disent les dernières recommandations ESC sur ce sujet:

Current evidence from the available clinical trials strongly support the notion that catheter-based radiofrequency ablation of renal nerves reduces blood pressure and improves blood pressure control in patients with drug-treated resistant hypertension, with data now extending out to 36 months.

Accordingly, renal denervation can be considered as a therapeutic option in patients with resistant hypertension, whose blood pressure cannot be controlled by a combination of lifestyle modification and pharmacological therapy according to current guidelines.

The fact that renal denervation also reduces whole-bodysympathetic nerve activity suggests that this therapy may also be beneficial in other clinical states characterized by sympathetic nervous system activation—this may ultimately lead to new indications.

Pour résumer le résumé, la dénervation est maintenant une option thérapeutique chez le patient présentant une HTA résistante, avec un recul de 36 mois, et cerise sur le gâteau, elle pourrait avoir des effets bénéfiques « pléiotropes » sur le diabète, l’insuffisance rénale, des paramètres d’échographie cardiaque et même sur la survenue d’arythmies cardiaques.

Une merveille, donc.

Les auteurs s’obligent  néanmoins à refréner leur enthousiasme (sinon, ce ne serait pas poli):

However, as in trials of antihypertensive drugs, SBP at baseline has been identified as one predictor of the magnitude of the BP-lowering response, which might be at least in part explained by the statistical phenomenon of ‘regression to the mean’.

Pour l’explication de ce phénomène, je vous suggère de lire le paragraphe 1.2 de ce texte.

Whether the effects of renal denervation will be sustained beyond the time span currently documented (36 months) is uncertain.

In contrast to some antihypertensive drug regimen, renal denervation has not been shown to affect cardiovascular morbidity and mortality.

Par ailleurs, vous qui adressez votre patient pour une dénervation rénale, abandonnez toute espérance de désescalade thérapeutique: il n’en a même jamais été question (faut tout vous expliquer, benêts!):

Furthermore, it is important to communicate to patients and referring physicians that renal denervation as currently deployed is designed to improve blood pressure control in patients whose blood pressure is resistant to control with conventional drug therapy. In this regard, renal denervation is unlikely to significantly reduce pill burden in most patients and is not a cure for hypertension. Neither in the Symplicity HTN-1 nor in the HTN-2 a reduction in antihypertensive background medication has been investigated as an endpoint.

Les auteurs vont assez loin pour jeter un peu d’ombre sur un texte somme toute très positif, bourré de données non publiées, d’effets incroyables sur des paramètres intermédiaires, et de perspectives physiologiquo-cliniques alléchantes.

NE dénervation(Wahoo, je veux être rénalement dénervé, ça ne peut être que bon pour ma santé!)

Ils vont même jusqu’à remarquer que certains des essais en faveur de cette technique sont financés par l’industrie:

Of note, both studies have been sponsored by the manufactures of the renal denervation device (Ardian/Medtronic).

Non! Vous plaisantez?!

Tellement contestataire et tellement dans la zeitgeist!

So chic!

Les auteurs donnent la liste des heureux bénéficiaires de ces recommandations:

Up to now, five Conformité Européenne-marked renal denervation systems using different treatment strategies are available: Medtronic’s Symplicity system, St. Jude’s EnligHTN system, Vessix’s V2 system, Covidien’s One Shot system, and Recor’s Paradise system

En gras, je vous ai fait ressortir les noms, souvent pas très connus des fabricants de matériel.

Vous les retrouverez dans la représentation graphique que j’ai faite des déclarations d’intérêts des 21 auteurs de ces recommandations.

DOI dénervation(cliquez sur l’image pour l’agrandir)

Je note que le pourcentage d’auteurs ayant des conflits d’intérêt (48%) est supérieur à celui observé pour des recommandations ESC 2012 sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (38%) mais inférieur à celui des recommandations ESC 2012 sur la fibrillation atriale (90%).

38, 48, 90% des auteurs de recommandations européennes récentes qui mettent en avant une technique/une thérapeutique ont des liens financiers avec les fabricants qui la commercialisent.

Merci l’ESC!

Elle est pas belle la vie?

Et qu’on aille pas me ressortir l’éternel argument que les meilleurs experts sont ceux qui bossent avec l’industrie.

Ou sont les statisticiens/méthodologistes qui sont en général assez calés pour lire une étude et l’estimer à sa juste valeur?

Je ne suis pas certain qu’un investigateur de cette étude, ou que quelqu’un qui reçoit de l’argent du promoteur soit le plus « expert » pour le faire.

Les recommandations qui pourraient inspirer confiance devraient être écrites par 100% d’auteurs/relecteurs n’ayant pas de conflits d’intérêts, dont des méthodologistes. Après, on pourrait tout à fait imaginer un échange entre ce collège et des experts reconnus, ayant des liens avec l’industrie, ayant notamment participé aux études afin de clarifier un point, de lever une ambiguïté…

L’ESC a largement les épaules pour mener à bien une telle réforme afin de poursuivre en confiance son rôle d’éducation et d’amélioration de la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires. Il ne manque plus que l’envie de la mener (je présume que son financement n’a rien à voir dans son manque d’entrain….).

 

Merci à mon néphrologue préféré de m’avoir fait découvrir ce texte.

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Muriel Gevrey. Enfin, des recommandations européennes sur la dénervation rénale. theheart.org. [International Editions > Édition française > Sections > Actualités > Risque CV/Prévention]; 3 mai 2013. Consulté à http://www.theheart.org/article/1535355.do le 7 mai 2013

Un haut niveau scientifique (2)

Les hypertendus sévères en voie d’être radiofréquencés peuvent enfin respirer.

J’ai découvert sur un tweet de la HAS que l’Exforge HCT (association fixe amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide) allait être remboursée.

Cet avis, daté du 28 mars 2012, déjuge donc son avis précédent datant du 31 mars 2010.

L’avis a pourtant rigoureusement la même conclusion scientifique:

L’hypertension artérielle essentielle peut, par ses complications, engager le pronostic vital.

Ces spécialités entrent dans le cadre d’un traitement préventif . Le rapport efficacité / effets indésirables évalué sur la baisse des chiffres tensionnels est
important.

Ces associations fixes n’ont pas montré d’impact en termes de réduction de la morbimortalité.

Ces spécialités sont des médicaments de dernière intention chez les patients adultes dont la pression artérielle est suffisamment contrôlée et stabilisée par l’association de l’amlodipine, du valsartan et de l’hydrochlorothiazide pris séparément.

ll existe de nombreuses alternatives ayant montré un impact en termes de réduction de la morbi-mortalité (diurétiques, bêtabloquants, antagonistes des canaux calciques ou autres antagonistes du système rénine-angiotensine).

Cependant, ses conclusions « économiques » sont très différentes:

En conséquence, le service médical rendu par ces spécialités est considéré comme insuffisant pour être pris en charge par la solidarité nationale.

4.2. Recommandations de la Commission de la Transparence

Avis défavorable à l’inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux (B/30 et B/90) et sur la liste des médicaments agréés à l’usage des collectivités et divers services publics (B/30, B/90, B/56) dans l’indication et les posologies de l’AMM.

C’était en 2010.

5.5. Recommandations de la Commission de la Transparence

Avis favorable à l’inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux (B/30 et B/90) et sur la liste des médicaments agréés à l’usage des collectivités et divers services publics (B/30, B/90, B/56) dans l’indication et les posologies de l’AMM.

C’est donc en 2012.

Aucune donnée scientifique supplémentaire a été collectée dans l’intervalle, seulement la promesse d’une « étude de prescription en vie réelle » qui sera réalisée par le laboratoire (Mouhahahahaha):

Les inquiétudes émises par la commission de la Transparence dans son avis du 31 mars 2010 ont été prises en compte par les laboratoires qui ont proposé la mise en place de mesures d’accompagnement à l’utilisation des spécialités EXFORGE HCT et notamment la réalisation d’une étude de prescriptions en vie réelle.

Ah, oui, il y a eu aussi cette supplique d’un groupe d’hypertensiologues.

A-t-elle eu une incidence dans le revirement de la HAS?

Donc l’Exforge HCT sera remboursé malgré son absence d’intérêt clinique démontré dans la prise en charge de l’hypertension artérielle.

Merveilleux.

La rationalisation des dépenses de la Sécurité Sociale, c’est maintenant?

Note hyposodée

Ce matin, j’ai revu deux patients HIV+ adressés en février dernier par le service d’infectiologie pour une HTA.

Le premier patient, d’origine africaine, 40 ans, de corpulence normale, n’a pas d’autre facteur de risque cardio-vasculaire. On lui a trouvé une TA élevée en consultation. Il avait 160/90 chez moi.

La seconde patiente a 61 ans, elle est caucasienne et n’a pas de surcharge pondérale. Hypertendue sous aténolol 50, elle a 170-190/100 en plateau depuis quelques semaines.

Je pose de façon assez systématique les questions suivantes aux patients hypertendus:

  • Mangez-vous salé? (en général la réponse est non, l’épouse hurlant au fond de la salle que oui)

  • Utilisez-vous la salière? (en général la réponse est oui)

  • Qui prépare ce que vous mangez? (Madame/Monsieur/Monsieur le cuistot du resto du coin/Monsieur McDo/Monsieur Saupiquet…)

  • Aimez-vous le fromage à croûte, les apéros, le beurre salé, la charcuterie, les fruits de mer, les graines de courge salées… (liste à faire varier en fonction du lieu où l’on exerce, être exhaustif est la seule vraie difficulté de l’interrogatoire)

Source.

Dans mon expérience, les patients d’origine africaine (hors Maghreb), comoriens, malgaches, bretons mangent très très salé. Les bretons à cause du beurre salé, les autres car leur cuisine comporte encore les stigmates d’une conservation des aliments par la saumure (j’ai découvert ça au cours d’un repas d’anniversaire d’une patiente malgache).

Beaucoup mangent au restaurant/baraque à frites du coin, où les cuisiniers salent beaucoup. D’autres mangent sur le pouce, industriel, mal.

Je leur conseille en général ceci:

  • Mangez « maison » et frais (ça coûte cher et prend du temps, là est la difficulté).
  • Traquez et bannissez les aliments trop/très salés. (tout est une question de bon sens)
  • Bannissez la salière de la table, mais pas de la cuisine (les haricots cuits dans de l’eau non salée, c’est beuaarrrrgh).
  • Ne mangez pas de pain sans sel, ça n’a aucun intérêt (en dehors des insuffisants cardiaques sévères) et c’est beuaaarrrrgh (souvenir de fringales dans les offices des services de cardio où à 18h il ne reste que du pain sans sel).
  • Bannissez les « faux sels » qui sont beuaarrrgh, aussi (j’ai testé) et qui comportent du chlorure de potassium (moyen moyen moyen en association avec IEC, spironolactone, ARA2…).
  • Ayez une activité physique régulière (ça ne mange pas de pain).
  • Arrêtez de fumer (idem).
  • Perdez du poids si besoin (c’est le cas pour l’immense majorité des patients).

Pour les aider à débusquer le sel caché, je leur donne ces deux listes qui donnent la composition en sel d’aliments usuels. Je leur précise bien qu’ils ne faut pas qu’ils suivent ces « régimes » (notamment le sans sel strict), mais qu’ils doivent s’en servir comme d’une aide:

REGIME S SEL LARGE-

REGIME SANS SEL STRICT

Je leur donne aussi parfois 2 brochures de la FFC (Alimentation et Hypertension artérielle, et Activité physique)

Moyennant quoi, j’ai eu beaucoup de chance puisque ces conseils ont très bien marché chez les deux patients du début de la note:

Dans ma pratique courante, je vois très rarement un des 100 millions d’hypertendus résistants, ils doivent consulter sur d’autres plages horaires que les miennes, ou ils sont déjà tous dénervés et sous Rasilez®. Si j’en vois, je les oriente rapidement dans le service d’hypertensiologie du CHU, qui est très bien.

Donc ces petits conseils qui n’ont aucune prétention peuvent marcher sur des hypertensions primitives « banales ». Mais ça tombe bien, c’est mon pain quotidien…

Maintenant, un point important, le secret est qu’il faut y passer du temps. Beaucoup plus de temps que d’écrire une ligne sur une ordonnance…

Dans ces deux cas, j’étais très motivé car comme je l’ai précisé, ces deux patients sont HIV+. Ils « mangent » donc déjà des tas de comprimés, qui en plus, pour couronner le tout sont de grands pourvoyeurs d’interactions médicamenteuses (aaaah, les CYP en folie, par exemple pour l’association ritonavir+lopinavir…).

Donc je n’avais vraiment aucune envie de dégainer mon ordonnance.

A la fin de la consultation je les ai félicités (le premier qui me ressort le « paternalisme »….grrr) et leur ai dit:

  • Poursuivez votre effort qui doit être maintenu sur le long cours. En général, moins on mange salé et moins on a de l’appétence pour le sel (et vice-versa).
  • L’effort de manger hyposodé est récompensé par l’absence de prise de médicament, ou une pause dans l’escalade thérapeutique. Donc pas ou peu d’effets secondaires.
  • Si un jour il faut leur débuter un traitement, ce n’est pas une fatalité, et je serai là pour en discuter avec eux.

PS, je suis comme Jaddo (et d’autres, la liste s’allonge…), j’adore le beurre salé…