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J’ai récemment vu une patiente venue demander un deuxième avis au CHU.

Son cardiologue lui a annoncé qu’il fallait qu’elle se fasse opérer de sa valvulopathie, sans trop lui donner de détails, ni répondre à ses questions. Il lui a pris un rendez-vous d’échographie trans-œsophagienne (ETO) « en pré-opératoire » dans une structure privée.

Comme il lui avait fait le coup il y a 4 ans, et que le deuxième avis, déjà demandé à l’époque au CHU avait récusé l’indication opératoire, elle revient et tombe sur moi.

Elle est au bord des larmes et exige une échographie cardiaque sur-le-champ.

Oulllààà, on est au CHU (le délai d’attente est de 15 jours à 3 semaines), réfléchissons un peu et reprenons ce dossier tranquillement.

Elle est en effet malade du cœur depuis une quinzaine d’années.

On ne peut pas dire qu’il ne la suit pas, puisqu’il la voit tous les trois mois. Tous les trois mois pour une maladie chronique stable, le confrère doit avoir plusieurs pensions alimentaires à payer, ou la Cayenne consomme plus que ce qu’il avait prévu…

Malgré ces (très, trop) nombreuses visites, il n’a pas pris le temps de lui expliquer ce qu’elle avait vraiment. Je suis stupéfait de me rendre compte qu’elle ne sait strictement rien de sa maladie et de son histoire naturelle. Quand je dis rien, c’est vraiment rien. Pourtant, le moins que l’on puisse dire, c’est qu’elle ne se prive pas de poser des questions, et qu’elle est parfaitement capable de comprendre les réponses. A croire qu’il l’a laissée dans l’ignorance pour mieux la contrôler. A ce point, ce n’est ni de la négligence, ni du mépris, ne de la flemme, c’est un calcul froid.

Je lui demande à voir l’échographie cardiaque qui a déclenché la nouvelle poussée de il-faut-vous-tailler-tout-de-suite-à-l’instant-pas-de-question-au-suivant. Pas un chiffre, pas une donnée, pas une mesure, rien.

Dans ces cas là, il n’y a que deux options. Pas trois, deux.

Soit le cardio est très très fort, un véritable maître en échographie qui ne se trompe jamais, un équivalent de Yoda pour la Force (j’en connais un), soit une brêle lamentable en échographie (j’en connais quelques-uns).

Je penche plutôt vers le deuxième groupe.

Tous les autres (dont je fais partie), qui vont des moyens mauvais aux moyens bons font des mesures. Pour vous donner une idée de ce qu’est une brêle en échographie j’avais connu un attaché en 1998 qui concluait ses comptes-rendus par un  énigmatique mais définitif « Patient peu échogène ce jour, à refaire demain« . Comme si la couverture nuageuse pouvait gêner la réalisation d’une échographie….

Autre signe évocateur: le fait qu’il demande une ETO pour confirmer l’indication opératoire sur une mitrale. Dans le cas de cette dame, l’ETO est de toute évidence totalement superflue, mais c’est un moyen d’avoir un deuxième avis sans perdre la face. Ce qui montre d’ailleurs qu’il est parfaitement conscient de ses qualités d’échographiste. Sur une sténose aortique, il aurait demandé un cathétérisme de contrôle.

Pourquoi continue t’il donc à faire des échographies cardiaques?

Une échographie cardiaque trans thoracique, c’est DZQM006=95.66€, une consultation c’est CS+MPC+MCS+DEQP003=41.52€, CQFD.

J’ai donc pris le temps d’expliquer à la patiente ce qu’elle avait (ce qui est le minimum), je lui ai pris rendez-vous avec le Maître Yoda de l’échographie (plus d’un mois de délai) et lui ai donné les coordonnées d’un excellent et adorable cardiologue libéral qui consulte à une encablure de chez elle. Je l’ai appelé devant elle pour lui expliquer la situation.

J’ai aussi précisé à la patiente deux choses fondamentales.

La première est qu’elle est libre de changer de cardiologue pour aller voir qui elle veut (celui que je lui ai indiqué, ou un autre). Je lui ai bien précisé que mon coup de fil  ne l’engageait à rien.

La seconde est que je ne lui ai jamais conseillé de changer de cardiologue.

Quelques remarques après la matinée, pour que les choses soient claires entre nous.

• L’hôpital public reste globalement encore le meilleur endroit pour se faire soigner. Notez le « globalement » et le « encore » qui n’auraient pas été présents dans cette phrase il y a 20-25 ans (mes parents étaient très « hospitaliers », moi, je le suis encore beaucoup)
  
• Il reste le seul endroit pour se former. Deux exceptions: sur certaines techniques, les cliniques sont parfois plus pointues, et ça vaut le coup d’aller y faire un tour, et bien sûr, je ne conçois pas une bonne formation sans être allé voir ce qui se passe en dehors de nos frontières.
• Le bordel y a toujours régné, ce n’est pas un scoop. Par contre, il se développe considérablement depuis une dizaine d’années. De plus, « avant », la bonne volonté du personnel permettait d’en atténuer les effets sur les patients, maintenant, cette bonne volonté est en voie de disparition.
• Y passer sa carrière n’a rien de déshonorant. Bien au contraire, cela nécessite un gros degré d’abnégation (vis à vis de l’argent, du bordel…).
• L’intérêt pour un praticien-attaché est moins net, plus subtil. Avoir un pied dans l’hôpital c’est principalement cultiver et entretenir sa liste de contacts sur son portable et continuer à travailler avec des gens que l’on aime bien. Parfois, je présume même que ça doit être intellectuellement stimulant. De mon côté, si je suis peu enthousiaste pour les consultations de cardio, je prends beaucoup de plaisir en vasculaire.
  

Allez! Au boulot! Maintenant cabinet…

Ce matin, consultation au CHU.
Ça mérite un suivi à la twitter, mais sans la limite stupide des 140 signes.

8h00. J’arrive (largement moins que 140 signes, vous le remarquerez).

8h00-8h07. Une échographie cardiaque chez un patient dialysé venant de l’extérieur. Mon IDE n’a pas trouvé de tenue propre, elle porte donc une tenue d’externe. Ça lui donne un petit coté sexy assez indéfinissable. Pas d’inquiétude, elle est à 90 jours de la retraite (elle me le rappelle tous les lundis).

8h34. Toujours rien depuis la première échographie. Les brancardiers dorment encore, ou les patients sont en train de faire d’autres examens. Je m’ennuie, je décide de faire un billet à la con pour faire passer le temps. D’où ce que vous lisez.

8h37.Toujours rien. J’ai déjà regardé ma page netvibes 3 fois depuis ce matin pour voir si quelqu’un parmi vous a écrit quelque chose (quoique ce soit) pour m’occuper un peu.

8h40. Je décide de jouer avec mes carpes Koï . Cette application (Koi ponds) a été faite pour les praticiens attachés de cardiologie qui attendent le patient à cause de l’incurie du CHU. Je ne regrette pas du tout mes 79 centimes d’euro. Je vais les rentabiliser au-delà de toute limite.

8h47. Toujours rien, j’ai tout fait ce qu’il était possible de faire avec mes carpes: jouer avec elles, les nourrir, les effrayer en créant un mini tsunami, et même changer de place plusieurs fois les nénuphars. Je vous rappelle que le délai d’attente pour avoir une échographie cardiaque à cette consultation même est de 3 semaines. Surréaliste et tellement « service public ».

8h53. Twitter: « What are you doing ?« . Et si on ne fait strictement rien, est-ce twitter ? Le CHU devrait offrir à chacun de ses médecins un iphone avec une application qui permette de tuer le temps. Je pense que cela diminuerai sensiblement le nombre de médecins drogués/ alcooliques/dépressifs, qui selon les médias, pullulent dans nos hôpitaux. Je crois que je viens de mettre le doigt sur le facteur de risque majeur de dépendance/dépression chez les médecins hospitaliers: c’est l’ennui, et non la pression exercée par le métier. (528 caractères, fuck Twitter!).

9h07. Le temps est long. De désespoir, je viens de demander à mon infirmière de me faire un café (c’est pas vrai, il n’est pas si mauvais que cela, et puis il y a toujours quelque chose à grignoter avec. J’ai un petit creux, ça doit être mon activité débordante) .

9h10. C’est prêt, à tout à l’heure.

9h19. 9 minutes écoulées. La vie est une lutte perpétuelle. J’ai été sage, j’ai mangé une tranche de pain bio (excellente d’ailleurs: marque Leader Price). La surveillante est venue nous dire que nous n’aurons pas d’aide soignante aujourd’hui et pour une durée indéterminée. Notre aide soignante est cardiaque, et plus grave que 95% des patients que je vois en consultation (même les dialysés, Stéphane!), pas étonnant qu’elle ait donc une santé fragile. Si nous avions du travail, ma pauvre IDE serait débordée. J’use du conditionnel, mais en fin de matinée, ça va être l’enfer, vous verrez.

9h23. J’entends des voix dans la salle d’attente: enfin un patient! Il n’a pas de courrier (grrrrrrr…), je vais donc perdre 10 minutes pour appeler l’interne pour obtenir des informations.

9h44. L’écho était intéressante. Le patient aurait du venir cette après-midi, voir un cardiologue spécifique. Le service l’a envoyé par erreur ce matin et il est tombé sur moi, voila pourquoi il n’y avait pas de courrier (l’interne n’a même pas eu le temps de voir ce patient arrivé hier au soir, heureusement que ce dernier est actuellement stable…). Mon IDE résume tout: « Ils font n’importe quoi« , en effet. J’y vais, j’ai un troisième patient qui m’attend.

10h05. Deux échographies depuis le dernier mot, et une consultation qui m’attend. Deux coups de téléphone aussi, pour deux examens à faire aujourd’hui: une urgence et une pseudo urgence (une pseudo urgence, c’est quand le demandeur ne peut pas attendre les 3 semaines de délai). Pour une des échos, le patient a fait un infarctus en 1998, cela n’était pas mentionné dans le courrier, un détail, probablement.

10h53. Une consultation et un doppler veineux. La salle d’attente est pleine. L’histoire du doppler veineux est « amusante ». Douleur dans la cuisse droite chez une patiente alitée depuis une grosse intervention abdominale mi février. On suspecte une phlébite. A l’examen, de nombreux points d’injections d’anticoagulant sous cutané au niveau des deux cuisses. A peine je les touche, elle se mort la lèvre de douleur. Le doppler est bien entendu parfaitement normal. Drôle, n’est-ce pas, de suspecter une phlébite sur des douleurs dues aux trop nombreuses injection d’HBPM ou de calciparine ?

11h20. Une échographie cardiaque et une consultation. Je n’ai pas eu le temps de dire que j’avais appelé l’interne de viscéral pour me donner un avis sur la consultation de 10h05. Il va prendre en charge la patiente. Les douleurs « cardiaques » étant dues en fait à une histoire d’anneau gastrique mal positionné. « Une symptomatologie typique du bas œsophage » a conclu l’interne. C’est bien ce qui me semblait, aussi (même si je ne me souvenais pas du terme exact). pas joyeux joyeux l’interne, mais il s’est déplacé, et c’est bien l’essentiel. Une échographie cardiaque m’attend.

11h32. Petite écho vite fait bien faite, comme je m’y attendais. En l’absence d’urgence, il me reste deux échographies cardiaques à faire d’ici midi, fin théorique de ma vacation. En général, loi de Murphy oblige, tous les internes de l’hôpital me téléphonent entre 11h30 et 12h00 pour que je leur fasse une « vraie » urgence le plus souvent. Ceci explique que je termine plus souvent à 12h15, voire 12h30, très rarement au-delà.

11h40. J’attends les deux patients qui n’arrivent pas… Comme vous pouvez le constater, j’attends beaucoup entre des périodes où il faut faire 5-6 examens ou consultations en peu de temps. C’est un peu ça l’hôpital: des heures d’ennui pour quelques demi-heures frénétiques. Ca me rappelle le très célèbre credo des anesthésistes: « Hours and hours of sheer boredom interspersed with a few seconds of stark terror! ». Sauf que je ne suis pas terrorisé par ce que je fais. Je n’aurais jamais pu être anesthésiste. Une patiente vient de s’installer.

11h54. A la réflexion, l’anesthésie est mieux que ce que je fais au cours de ces consultations.Car je n’ai même pas les moments de « stark terror » qui rendraient l’exercice plus excitant. Encore un patient.

12h19. Fin de la consultation, après avoir vu onze patients, ouf! Mon infirmière m’a préparé exactement ce que je voulais (elle me connait très bien): un grand verre de menthe à l’eau glacée (avec presque à peine moins de sirop que d’eau). Quand elle va partir à la fin de l’année, usée jusqu’à la corde par le système, je vais immensément la regretter. Hormis la menthe à l’eau, c ‘est aussi une excellente infirmière de consultation, dynamique et efficace. Elle ne pense plus qu’à une seule chose:  partir (elle est d’ailleurs en train de le dire à une collègue au moment même où je tape). Chaque fois qu’elle en parle, tout le temps, donc, je suis au désespoir. Vous devez peut-être vous demander pourquoi je continue l’hôpital à 50 euros la consultation à la con. Je ne sais pas trop, en fait, le sucre du sirop n’est pas encore arrivé à mes neurones…

Fin de cette note, j’espère que je vous ai fait rêver.

Deux rencontres qui n’ont pas beaucoup de rapport entre elles, sauf qu’elles n’incitent pas à l’optimisme.

La première, hier au soir, j’ai regardé une grande partie du documentaire de 2004 « Super Size Me« . Je me suis senti plus gros à la fin du documentaire qu’au début… A la maison, on a tous tendance à être un peu grassouillets, sauf Thomas qui est fin comme une allumette. Faute au manque d’exercice, à un bon coup de fourchette (Agnès cuisine très bien) et pas mal à la génétique. Les sodas ont toujours été bannis, et les sorties au McDo rarissimes (jamais pour moi). Mais ce documentaire dont j’avais entendu parlé à sa sortie est très impressionnant et inquiétant, notamment les plans-séquences sur ces dizaines d’énormes derrières au McDo, à l’école, dans la rue. Encore un coup de Pénélope….

Ce matin, hasard, il y a un article dans le NYT sur la sécurité sanitaire alimentaire qui ne s’améliore plus aux EU. Toujours plus, toujours moins cher, mais au prix de risques plus grands.

Le seconde est un billet de JD Flaysakier sur la grogne des praticiens travaillant à l’hôpital. Comme d’habitude dans notre pays, on va de Charybde en Scylla, de la gabegie la plus totale à la restriction bubdgétaire coupée des réalités médicales. J’ai aussi remarqué le flux qui devrait s’accentuer dans les prochaines années: l’hôpital pour les pauvres, et les cliniques pour les riches. En effet, les techniques de pointe ne sont plus l’apanage des hôpitaux publics, car les cliniques sont maintenant en général possédées par des groupes financiers énormes, capables de mettre des dizaines de millions sur la table. pour acheter du matériel et engager les meilleurs praticiens. Par contre, tout l’entourage de l’acte technique en lui même est clairement moins bon à l’hôpital. Le patient a bien moins de chance de s’y faire « tondre » qu’en clinique, mais au prix d’une intendance inadaptée et d’un bordel généralisé.

Assez récemment, j’avais le choix entre envoyer un patient pour un remplacement valvulaire aortique dans une grosse clinique ou au CHU. J’ai proposé le choix au patient: deux très bon chirurgiens, mais à l’hôpital vous avez des chances que votre intervention soit déprogrammée plusieurs fois, (jusqu’à 3-4 fois!) alors qu’à la clinique, tout se passera sans aucun accroc à la date prévue. Par contre, en cas de souci post-opératoire, vaut mieux être au CHU. Ils ont choisi la clinique, et tout c’est bien passé. C’était la première fois de ma vie ou j’ai légèrement appuyé sur le plateau de la balance d’une clinique privée. Probablement pas la dernière, même si c’est contre mes principes.