Trou noir

Je pense que c’est arrivé à chaque médecin, mais c’est toujours désagréable quand on est victime d’un trou noir devant un patient.

Mon dernier en date, et le plus spectaculaire, car il persiste toujours, date d’hier.

Il se joue en plusieurs actes.

Premier acte, en début de semaine, je reçois un courrier d’un patron de chirurgie vasculaire me remerciant d’avoir orienté vers lui monsieur X. Le double du courrier étant adressé à un médecin généraliste, le Dr. Y.

Le problème est que je ne connais pas X, et que je n’ai jamais travaillé avec Y.

Bon, je me dis que c’est probablement une petite erreur de secrétariat, et je me promets d’y aller faire un tour pour voir ce qu’il en est exactement.

Quarante huit heures plus tard, je reçois un patient à la clinique.

Courrier du service de vasculaire: « Cher ami, merci de prendre en charge Monsieur X…« , avec un double au Dr Y. En lisant le courrier, je ne me rends pas compte que ce sont les mêmes noms qu’en début de semaine.

Je vais donc voir, confiant et serein ce nouveau patient.

A peine suis-je entré dans la chambre qu’une dame, visiblement avec monsieur X, se lève, écarte les bras et m’accueille chaleureusement en m’appelant par mon nom. Elle est visiblement très contente de me revoir, et est désolée d’avoir oublié à la maison un courrier du Dr Y qui me remerciait d’avoir pris en charge ce sympathique patient.

Bref, tout le monde, le patient, le généraliste et le chirurgien me remercient,  pour une chose que j’ai faite et dont je ne garde pas le moindre souvenir.

La tête du monsieur me dit très très vaguement quelque chose, mais sa femme, pas du tout. En fait, ce n’est pas sa femme, mais sa sœur, car bien entendu j’ai fait l’erreur fatale de lui dire « votre mari« .

Petite aparté, je m’étais pourtant bien promis de ne plus jamais préciser le degré de parenté entre un(e) patient(e) et son éventuel(le) accompagnant(e), par exemple en donnant du « votre mari/femme » ou « votre père/mère« . On risque en effet parfois de se fourrer dans des situations parfaitement embarrassantes, notamment si la présumée mère est l’épouse ou le  présumé père, l’époux. Certain(e)s font en effet bien plus que leur âge, ou vivent avec un(e) conjoint(e) bien plus jeunes qu’eux (elles).

Bref, j’ai fait l’erreur, heureusement pas bien grave, très troublé par mon absence quasi totale de souvenir sur ces braves gens.

Évidemment, dans ces situations, ils faut toujours garder le sourire aux lèvres, hocher la tête, pousser quelques grognements d’accompagnements, et si possible tapoter gentiment sur le bras du patient, du  genre  » Ah, ce brave X, il n’a pas changé d’un pouce, malgré son intervention!« .

Il faut essayer d’en dire le moins possible, et rester vague, pour ne pas montrer qu’on est complètement à côté de la plaque, mais en posant quelques questions judicieuses pour essayer de faire naitre des ténèbres, la lumière .

« J’ai l’impression que ça fait une éternité qu’on ne s’est pas vus, c’était quand ?« 

« Ouh, Docteur, ça a un peu trainé, c’était il y a environ un petit  mois!« .

Merde.

Je suis sorti de la chambre en n’ayant même pas osé poser la question pourtant rituelle pour chaque entrant: « Qui est votre cardiologue ?« , de crainte que ce soit moi.

En fait, non, ce n’est pas moi. J’ai demandé à une aide soignante de passer après moi et de faire une petite enquête en posant des questions que je ne pouvais décemment pas poser.

Je suis à peine rassuré.

Je n’ai toujours pas le moindre souvenir précis d’avoir vu ce monsieur et sa sœur.


DIAD

DIAD est l’acronyme de « Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics », et c’est une étude publiée hier dans le JAMA.

1123 diabétiques de type 2, entre 50 et 75 ans, avec un début de la maladie à un âge ≥30 ans, sans antécédent cardiovasculaire, ni anomalie sur l’ECG, ni symptôme, ni évaluation coronaire au cours des 3 années précédent l’étude, ni allergie à l’adénosine, ni maladie mortelle à court terme ont été randomisés en deux groupes: un groupe suivi par une scintigraphie myocardique à l’adénosine, l’autre non suivi.

Le suivi moyen a été de 4.8 ans.

Le critère principal composite de l’étude associait: infarctus non mortels, et morts d’origine cardiaque.

Les 4 critères secondaires étaient les suivants: angor instable, insuffisance cardiaque, AVC, revascularisation coronaire.

Le résultat de l’étude est négatif.

C’est à dire que le dépistage par scintigraphie myocardique à l’adénosine n’améliore pas le pronostic du diabétique de type 2 asymptomatique sans antécédent cardio-vasculaire.

Bon, c’est un peu embêtant, car sur le principe, c’est ce que l’on fait tous les jours, et prendre des rendez-vous de scintigraphie myocardique est même une des principales activités des surveillantes des hôpitaux de jour de diabétologie.

Je me suis fait quand même quelques remarques en lisant cette étude qui est très intéressante, bien au delà de sa simple négativité.

D’abord, la scintigraphie à l’adénosine ne me semble pas être un très bon examen en terme de performance. En pratique je préfère largement la scintigraphie d’effort (éventuellement sensibilité à l’adénosine), ou l’échographie à la dobutamine. Bon, je n’ai pas fait de biblio pour connaître la sensibilité et la spécificité de chacun de ces examens, c’est donc une impression générale.

Ensuite, le nombre important de critères éliminatoires à l’entrée des patients dans l’étude me semble un peu excessif. D’ailleurs, les 1034 exclusions sur les 2764 pressentis illustre bien cette constatation. Que penser de la généralisation d’une étude qui élimine d’emblée 37% de la population initialement pressentie?

L’étude confirme quand même quelques principes « de bon sens » que l’on doit toujours avoir en médecine et en cardiologie:

  • il faut toujours se poser la question de la pertinence d’un dépistage sur une large population, presque par définition à faible risque.
  • revascularisation ne signifie pas forcément amélioration de la morbi-mortalité.

Par exemple, dans la population étudiée, qui, encore une fois n’est pas celle que l’on rencontre tous les jours à la consultation, le taux d’évènements cardio-vasculaires est faible (2.9% sur 5 ans dans l’ensemble de la population, soit une moyenne de 0.6% par an). Donc, évidemment, la performance du test s’en ressent (j’avais déjà parlé du théorème de Bayes ici), puisque si la valeur prédictive négative est de 98%, la valeur prédictive positive est de 6% (12% si on considère les anomalies scintigraphiques les plus importantes).

C’est à dire que sur 100 examens « anormaux », seuls 6 vont prédire un évènement cardio-vasculaire. Ce qui, pour du dépistage, est dramatique.

Maintenant, on va s’intéresser aux patients qui ont bénéficié d’une coronarographie au cours de l’étude. Ils ont été 25 dans le groupe scintigraphie et 3 dans le groupe non suivi, ce qui est finalement normal. Parmi les 25 coronarographiés, seuls 9 avaient des lésions qui ont bénéficié d’une revascularisation chirurgicale ou par voie percutanée, parmi les 3, 2 ont été revascularisés. Autrement dit, une scintigraphie, même positive ne va pas forcémment influer sur le nombre de revascularisation. Ce qui, à l’époque (entre 2000 et 2007) où l’angioplastie régnait en maitresse sur le traitement de la coronaropathie est assez révélateur.

Autre donnée intéressante, bien que là aussi, sans significativité statistique: sur les 28 patients qui ont eu des anomalies importantes à la scintigraphie, mais qui n’ont pas été coronarographiés, seuls 3 ont présenté des évènements cardiaques dans les 5 années qui ont suivi.

Le texte est en accès libre, n’hésitez pas à faire des remarques.

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Lawrence H. Young; Frans J. Th. Wackers; Deborah A. Chyun; Janice A. Davey; Eugene J. Barrett; Raymond Taillefer; Gary V. Heller; Ami E. Iskandrian; Steven D. Wittlin; Neil Filipchuk; Robert E. Ratner; Silvio E. Inzucchi; for the DIAD Investigators. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes: The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(15):1547-1555.





Maurice Druon

Maurice Druon est mort hier.

Quand un immortel meurt, je me demande toujours si j’ai lu quelque chose de lui (le plus souvent, la réponse est non).

Pour Druon, j’avais dévoré la grande saga des « Rois Maudits« .

Il avait aussi co-écrit le chant des partisans avec Joseph Kessel.

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Meringues

J’ai trouvé une recette de meringues qui est pas mal:

  • 4 blancs
  • 1 pincée de sel
  • 1 cuillère à café de maïzena
  • 240 g de sucre (si possible sucre glace)
  • 1 cuillère à café de jus de citron

Il faut incorporer délicatement le sucre, la maïzena et le jus de citron aux blancs que l’on a fait monter en neige avec une pincée de sel au fouet (ou mieux, au robot).

Aujourd’hui, je me suis un peu loupé, et je n’ai pas été assez délicat, ou j’ai incorporé le sucre et la maïzena trop tôt, alors que les blancs n’étaient pas encore parfaitement fermes. J’ai donc obtenu des blancs biens brillants, mais trop liquides. Je les ai donc mis dans des petits moules pour les cuire. Sinon, quand ils sont assez fermes, il suffit de faire des petits tas sur une plaque de cuisson (au mieux sur un papier sulfurisé).

Après, toute la difficulté réside dans la cuisson.

La recette propose 30 minutes, thermostat 3 (#100 °C), puis 30-45 minutes, thermostat 4-5 (#130-155 °C).

En fait, j’ai fait au pif, ou plutôt au doigt, à l’œil et à la pointe de couteau pour essayer d’obtenir des meringues craquantes à l’extérieur et moelleuses à l’intérieur. J’ai mis le thermostat à 3-4 pendant environ 45 minutes.

Il faut que la croûte soit assez épaisse (mais pas trop), craquelée, et brunie (mais pas trop).

Bref, c’est un peu comme vous le sentez.

Je crois que le seul conseil que je donnerais est que le four doit être très doux (plutôt thermostat 3), quitte à prolonger un peu la cuisson. Il faut toutefois bien se garder de faire autre chose en même temps pour les contrôler régulièrement!

Et voilà:

(J’espère seulement qu’elles seront aussi bonnes comme la dernière fois)


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