IPP et clopidogrel (7)

Theheart.org consacre un article à un papier et son éditorial, non encore publiés dans Circulation.

Le papier constate dans une population de 18565 patients extraits de 3 cohortes rétrospectives une augmentation non significative du critère combiné décès et infarctus du myocarde dans le groupe de patients prenant des IPP et du clopidogrel, par rapport au groupe uniquement sous clopidogrel.

L’éditorial, écrit par David N Juurlink (l’auteur du papier du CMAJ de mars 2009) résume très bien la situation, la met en perspective et propose une conduite à tenir aux cliniciens:

« 1. Evaluate the necessity of PPI therapy. Although PPIs are necessary for some patients, many others take the drugs for dubious indications. In these patients, treatment with a histamine H2 antagonist or antacid may suffice.

2. Consider using pantoprazole when a PPI is indicated. This suggestion stems from the observation that pantoprazole is less likely than omeprazole to inhibit CYP2C19,21 does not appear to attenuate the pharmacodynamic response to clopidogrel, and displayed no association with recurrent myocardial infarction in a large observational study of patients receiving clopidogrel. Other PPIs may also be relatively safe, but more data are needed. Lansoprazole is the most potent CYP2C19 inhibitor and is probably best avoided.

[NDLR: ce point est en contradiction avec la modification des RCP du clopidogrel qui déconseille la coprescription de ce dernier et de tous les IPP (pantoprazole compris), « sauf en cas de nécessité absolue ».]

3. Stagger the dosing of medications. This is perhaps the most important strategy and exploits the rapid metabolism of clopidogrel and the transient nature of PPI-mediated CYP2C19 inhibition. When dual therapy is necessary, taking a PPI at least 4 hours after clopidogrel should minimize the risk of interaction. »

Enfin, c’est une vision plutôt optimiste de l’éditorial, car en fait le doute persiste.

Il persiste d’autant plus que Juurlink revient carrément sur sa troisième proposition de conduite à tenir dans son entretien avec theheart.org:

« Juurlink said he has changed his stance somewhat on one particular issue following last week’s FDA alert. « In my editorial, I suggest—as have many others—that staggering of the doses of clopidogrel and PPIs would mitigate the effect of the interaction. » But he now maintains there are unpublished data that « I can’t speak to the source of, » to suggest that this approach is not correct. »

Il existe des données « cachées » qui sont en cours d’analyse, et qui vont sensiblement changer la donne dans les prochains mois:

« People sometimes have the reflex belief that the FDA are behind the curve, or that they are wrong. In this instance, they are not. I think we are going to see a lot more on this interaction in the next six to 12 months, and hear more from the FDA. They have a lot better handle on this than most people appreciate, » he said.

Donc, comme toujours dans cette histoire, wait and see there’s more to come.


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Lisa Nainggolan. Keep clopidogrel/PPI interaction in perspective; expert predicts more to come from FDA. theheart.org. [Clinical Conditions > Clinical cardiology > Clinical cardiology]; Nov 26, 2009. Accessed at http://www.theheart.org/article/1029183.do on Nov 27, 2009.


Rassen JA, Choudhry NK, Avorn J, et al. Cardiovascular outcomes and mortality in patients using clopidogrel with proton pump inhibitors after percutaneous coronary intervention or acute coronary syndrome. Circulation 2009; 120:2322-2329.


Juurlink DN. Proton pump inhibitors and clopidogrel. Putting the interaction into perspective. Circulation 2009; 120:2310-2312.

La tête sur les épaules.

Hier, la journée a été mouvementée et baroque et j’ai eu du mal à garder la tête sur les épaules.

Le matin, à l’hôpital, un monsieur d’un certain âge râle car je ne le prend pas assez rapidement pour un doppler. absolument non urgent. En fait, il n’a pas de rendez-vous, il s’est pointé comme une fleur à la consultation et il fulmine car il doit attendre la fin du programme. On lui explique gentiment. Il  insiste en arguant que sa femme « qui est dans le plâtre » l’attend dans le hall de l’hôpital. Il refuse d’attendre les 30 minutes que je lui annonce et s’en va avec un rendez-vous avec moi la semaine prochaine.

Je retourne dans ma salle d’examen, ce sont les infirmières qui me racontent la suite. Une dame apparemment en pleine santé arrive et demande si son mari, le monsieur en question, a passé son examen. Les infirmières lui répondent que non, car il était pressé car sa pauvre épouse attendait dans le plâtre. Grosse gène de cette dernière.

La semaine prochaine, je me les paye tous les deux. Gentiment, avec le sourire, et avec respect, mais à la Dr House.

L’après-midi, je vois en consultation un monsieur corse avec un dossier de 3 cm de haut, qui voulait que je décide si il fallait le ponter ou le dilater avec des stents. C’est une histoire corse, typique. Une prise en charge cardiologique exotique, qui aboutit à une situation bloquée, et un patient désemparé qui fait fonctionner le réseau corse: il a dîné un soir avec un chirurgien dont l’épouse est du même village, et « une personne » du service du chirurgien a appelé pour obtenir une consultation rapide. Le problème est qu’il aurait dû se retrouver en face d’un chirurgien, et pas d’un cardiologue non interventionnel. De plus, il est venu de Corse pour ça et repart dans la soirée. Le réseau corse est rapide, contrairement à l’image que l’on s’en fait, mais il est comme la télétransportation dans Star-Trek,  parfois, on n’arrive pas à l’endroit désiré, pas au moment voulu, voire pas dans le même état moléculaire.

Beam me up, Ange-Dominique.

Je lui ai dit qu’il a encore eu de la chance de ne pas tomber sur un proctologue (Faites « A »). J’appelle un copain chirurgien cardiaque, on regarde le film de coronarographie dans la foulée, il faut en effet le ponter. Ce sera fait en début d’année prochaine.

Au CHU, il y a plein de gens brillants, habiles et gentils, dont la valeur contrebalance le bordel colossal qui y règne. Je suis de plus en plus persuadé qu’une partie non négligeable de la valeur d’un médecin est basée sur la qualité de sa liste de contacts sur son téléphone portable. Je ne suis pas persuadé d’être un bon médecin, mais j’ai l’immense chance d’avoir un excellent carnet d’adresses.

Après, ça se corse, si j’ose dire, je vois une famille de réfugiés serbes. En fait, le père qui a fait un infarctus à Belgrade où il s’est pris 3 stents. Je suis étonné, pas tellement parce qu’il s’est pris du métal dans le buffet en Serbie, mais parce que je n’imaginais pas qu’ils avaient de la cardiologie interventionnelle là-bas. Pis encore, il s’est pris 5 stents de moins que le patient corse en Corse. Moralité, en Serbie, ça défouraille moins que dans le sud de la France. Pas reluisant.

Pour ceux qui se lamentent sur notre prise en charge des réfugiés, celle de cette famille est exemplaire. Aucun d’eux ne parlait français, mais ils étaient accompagnés d’une traductrice qui effectue à leur place toutes les démarches/prise de rendez-vous. Respect.

Entre deux consultations, j’apprends que l’on a débité sur mon compte professionnel une importante somme d’argent. La banque m’a appelé 3 fois en 1 heure. Ils ont l’air embêté. Pas tant que moi.

Je vois aussi une charmante dame qui habite dans un coin un peu reculé. Elle me raconte que son cardiologue a « disparu » sans trop laisser de traces. Le nom du village m’a rappelé une histoire datant d’il y a quelques années. A l’époque, « on » (encore un réseau) m’avait proposé de prendre la succession un cardiologue qui venait de se tuer au cours d’un accident de voiture. Sa mort avait été précédée du suicide de son associé. Le cabinet, drainant une zone géographique considérable est une véritable mine d’or, et probablement aussi de médecine, car là où il n’y a pas de médecin, on voit en général des choses passionnantes. J’avais poliment décliné, l’énorme chiffre d’affaire ne compensant pas dans mon esprit la vie difficile d’un médecin-forçat. Je n’ai pas envie de me retrouver en fin de vie avec des lauriers de cendre. J’avais aussi été un peu refroidi par ces deux disparitions successives. Celle que m’a apprise hier cette gentille patiente serait donc la troisième, puisqu’il s’agit du même cabinet!

Uhmmm, cette histoire me rappelle pas mal « l’Île aux 30 cercueils« , feuilleton qui a aussi terrorisé toute mon enfance. Je crois que j’ai bien fait de refuser cette proposition…

Retour à la maison.

Une super bonne nouvelle vient égayer cette journée (mais pas de la banque).

Puis dans la soirée, je me suis mis un peu plus sérieusement à Google Wave avec l’incomparable Nine et un geek, un vrai (pas comme Nine et moi). Le problème c’est que le geek travaillait sur un EeePC.

Google Wave sur EeePC, c’est un peu comme d’essayer de courir les 24 heures du Mans avec une voiture à pédales.

Quelques réflexions basées sur une expérience de 3 heures:

  • C’est pas ergonomique ni intuitif pour un sou, et plutôt lent quand on commence à utiliser plusieurs extensions à la fois (mais comme me l’a fait remarquer le geek, c’est un « beta-testing sur invitation »).

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(Google Wave, c’est en bas)

  • S’en servir comme d’un logiciel de chat comme WLM n’apporte rien de plus, plutôt moins.
  • Il faut être plus de deux sur une wave pour commencer à entrevoir un intérêt à la chose.
  • Ce sont les extensions qui vont en faire la valeur en permettant un travail collaboratif (GoogleMap modifiables, graphiques statistiques, sondages…). D’autant plus que le système est ouvert et que les développeurs s’en donnent déjà à cœur joie.
  • Il ne faut pas se détourner de ce bouzin lourdaud sur une première mauvaise impression, Wait and See.

Invitations Google Wave

J’ai 7 invitations Google Wave pour ceux qui sont intéressés.

Pour les demander, deux conditions:

  • Avoir commenté au moins une fois sur Grange Blanche (tant pis pour les grands timides!).
  • Me contacter directement sur ma messagerie électronique habituelle, et pas via les commentaires.

 

La possibilité d’un syndrome du défilé

Il est possible, je dis bien possible, que j’ai trouvé une forme veineuse d’un syndrome du défilé.

J’en suis encore tout étonné.

La clinique est plutôt évocatrice, par ailleurs les nombreux médecins consultés s’y cassent les dents depuis un an et demi, ce qui est aussi assez évocateur.

J’ai jeté un coup d’oeil au doppler, et une manœuvre d’Allen à peine esquissée abolissait tout flux veineux. Par ailleurs, un doppler récent était considéré comme normal.

L’angioscanner, récupéré aujourd’hui semble être en faveur d’une compression musculaire, a priori un scalène.

Mais je ne sais pas, je suis encore dubitatif. J’ai notamment l’impression que le radiologue a été assez peu à l’aise dans sa conclusion (je veux dire encore moins qu’un radiologue d’habitude).

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La clinique et le doppler me rendent plutôt confiant. Mais les examens cliniques et paracliniques de ces syndromes qui sont souvent fonctionnels et dynamiques sont toujours aux confins du physiologique et du pathologique, ce qui explique leurs faibles performances individuelles. Et le faisceau de présomption est parfois difficile à réunir.

Demain ou après demain, je montre le CD à un excellent chirurgien du CHU pour voir ce qu’il en pense.

Si c’est bien ça, champagne!

Après, il faut espérer que la rééducation suffise.

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Ici, un très excellent diaporama (qui détaille notamment toutes les manœuvres cliniques).