Catégorie : Médecine

Street Anatomy est un superbe blog qui, comme son nom l’indique, s’intéresse à l’anatomie quand elle quitte nos livres médicaux, et qu’elle déferle dans les arts graphiques, l’Art, la publicité, en un mot la rue.

Les auteurs de ce blog collectent donc avec amour toutes les images anatomiques « hors contexte ».

J’en ai sélectionnées trois pour vous mettre l’eau à la bouche:

• « Anatomical UV Tatoos » (mon préféré)
  
• « Human Candles » (le plus poétique)
  
• « Rat Dissection in Knit » (tu pourrais pas m’en faire un, Marie?)
  

Armstrong GL, Conn LA, Pinner RW. Trends in infectious disease mortality in the United States during the 20th century. JAMA. 1999;281(1):61-66.

Le numéro de mars du magazine Prescrire comporte 2-3 articles intéressants, comme souvent.

Bien entendu, la majorité des articles ne me concerne pas au premier chef, puisqu’ils ne concernent pas ma spécialité.

Je sais que l’hyperspécialisation n’est pas bonne et conduit à force de tout savoir sur rien de ne plus rien savoir sur tout, mais c’est clair que j’ai allègrement passé sur l’article évaluant l’intérêt du méropénem pour les infections broncho-pulmonaires chez les patients atteints de mucoviscidose ou celui traitant de l’intérêt des dispositifs intra-utérins.

Mais bon, je ne regrette jamais la lecture d’un numéro de Prescrire, même si il n’y a aucun morceau de cardiologie dedans.

D’abord, lire Prescrire entraine l’esprit critique et incite à la rigueur dans ses prescriptions. Je suis parfois un peu agacé par le ton moralisateur et sûr de lui de la rédaction, mais chaque numéro créé une « ambiance » difficile à définir, mais indéniable. Peut-être pourrais-je la définir d’un seul mot « Trinch! ». Cette injonction est l’oracle de la « dive bouteille » dans le quart livre de Rabelais. Je fais mon malin, mais j’ai survolé durant cette semaine une biographie de Rabelais particulièrement indigeste (j’ai carrément sauté les 50-60 dernières pages, hors annexes) et c’est tout ce que j’ai retenu: Trinch! C’est à dire buvez! J’ai aussi retenu que Rabelais était médecin, et que jamais je n’arriverai à en lire plus d’une page de lui (et une page de plus d’un de ses éxégètes).

J’entends cette injonction, non pas comme « enivrez-vous », mais comme « lisez », « cultivez-vous », « allez chercher vous-même les informations à la source »!

C’est certain, c’est difficile et chronophage, mais je suis certain que le jeu en vaut la chandelle, notamment pour nos patients.

La seconde raison, c’est que être abonné à Prescrire, voire même être adhérent à l’AMP (ce que je suis depuis l’an dernier) est un des rares moyens objectifs et tangibles que je connaisse qui permette de maintenir un contre pouvoir utile et efficace contre la mainmise des firmes pharmaceutiques sur le domaine de la santé.

Aujourd’hui, j’ai appris qu’on allait peut-être avoir à notre disposition un nouvel antiangineux, le Ranexa (ranolazine), à la balance risques/bénéfices qui ne me fait pas rêver… Pour l’instant, la commission de transparence n’a pas rendu sa réponse, mais Prescrire a d’ores et déjà dit « Pas d’accord ».

Je vais donc me coucher un peu moins bête ce soir.

Ce que je trouve vraiment dommage, c’est la faible proportion des abonnés qui soient des spécialistes (5.5%), alors que les généralistes représentent le groupe le plus important avec 50%. Puis ensuite viennent les pharmaciens (21%), les étudiants en médecine (12.3%) et en pharmacie (1.6%), les « divers » (8.8%) et enfin les firmes elles-même (0.8%).

Je comprends que les spécialistes ne trouvent finalement que peu d’articles qui les intéressent, mais encore une fois, je crois que l’intérêt de lire Prescrire va au-delà.

Je trouve en tout cas bien dommage que nous soyons si peu impliqués dans une recherche d’indépendance qui me parait pourtant fondamentale pour notre pratique.

J’ai donc lu et relu le papier du JAMA et son éditorial.

L’association des deux est dévastatrice pour l’ACC et l’AHA. La papier est par définition une énumération factuelle de données qui pointe la faible valeur scientifique des recommandations, et finalement leur absence de pertinence (on y reviendra), l’éditorial est un pamphlet, rien de moins.

A mon avis, l’ACC et l’AHA ne sont pas prêtes d’oublier cette leçon infligée par l’AMA.

Aux quelques données que j’ai rapportées hier, je voudrais rajouter celles-ci:

• la qualité des recommandations est très hétérogène. Ainsi, le domaine ayant le niveau de preuve le plus faible est celui des valvulopathies: 0.3% des recommandations ont une preuve de niveau A (1/320) , et près de 71% de preuves de niveau C (226/320).
• Il ne faut pas confondre « niveau de preuve », classé en  A, B et C, et « classes de recommandations » classées en I, IIa, IIb et III. La classe I, c’est lorsqu’il y a un consensus général des rédacteurs des recommandations en faveur d’une procédure (traitement médicamenteux, chirurgical, interventionnel, procédure diagnostique…). La classe II, c’est quand il n’y a pas de consensus: IIa, plutôt en faveur, IIb, le doute est encore plus important. La classe III, c’est qu’il existe un consensus contre la procédure étudiée. La classe II, c’est donc quand on est pas certain. Pourtant, ces recommandations de classe II représentent une médiane de près de 41% de l’ensemble des recommandations.

Tout cela a des conséquences. Ainsi, les auteurs du papier citent un chiffre assez impressionnant: 30% des angioplasties coronaires réalisées aux EU (115000 procédures) sont réalisées sous une recommandation de classe II ACC/AHA. Autrement dit, 30% sans consensus, et basées sur une bonne proportion de niveau de preuve C…

L’éditorial est un brûlot que je ne vais pas paraphraser.

Je vais simplement en citer les trois dernières phrases qui me paraissent très représentatives:

« However, it seems unlikely that substantial change will occur because many guideline developers seem set in their ways. If all that can be produced are biased, minimally applicable consensus statements, perhaps guidelines should be avoided completely. Unless there is evidence of appropriate changes in the guideline process, clinicians and policy makers must reject calls for adherence to guidelines. Physicians would be better off making clinical decisions based on valid primary data. »

Étonnant de lire dans une grande revue un tel appel au rejet des recommandations si rien ne change, ce que justement prévoient les auteurs.

D’ailleurs, petite anecdote assez croustillante pour un blogueur comme moi: le second auteur de l’éditorial, Robert M Centor n’est personne d’autre que le très célèbre blogueur médical « DB » de « DB’s Medical Rants. Il parle de sa joie d’avoir un éditorial publié dans le JAMA dans cette note.

Les réactions de l’ACC et de l’AHA ne me paraissent pour l’instant pas très convaincantes: discours convenu, absence de contre argumentation…

Un membre de l’ACC se félicite même du message que véhiculerait le papier du JAMA. En gros « We want more money! ». Par contre, c’était prévu, l’éditorial ne passe pas du tout…

Pour l’instant, la réponse de l’ACC est particulièrement lénifiante.

Je trouve ces deux articles du JAMA fondamentaux. On pourra discuter du fond et de la forme à l’infini. Mais ces textes permettent une chose particulièrement rare de nos jours dans le domaine de la recherche médicale, ils permettent de réfléchir et nous donnent l’opportunité de nous remettre en question. Et ce, quelque soit notre niveau de pratique médicale: du médecin au lit du patient au chercheur dans son laboratoire biomédical.

Je pense que ces deux articles, et quelques autres doivent être pour nous ce qu’ont été les 95 thèses, c’est à dire le point de départ d’une réflexion en profondeur pour améliorer un ordre établi chancelant, dans ce cas particulier l’EBM.