Catégorie : Médecine

DIAD est l’acronyme de « Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics », et c’est une étude publiée hier dans le JAMA.

1123 diabétiques de type 2, entre 50 et 75 ans, avec un début de la maladie à un âge ≥30 ans, sans antécédent cardiovasculaire, ni anomalie sur l’ECG, ni symptôme, ni évaluation coronaire au cours des 3 années précédent l’étude, ni allergie à l’adénosine, ni maladie mortelle à court terme ont été randomisés en deux groupes: un groupe suivi par une scintigraphie myocardique à l’adénosine, l’autre non suivi.

Le suivi moyen a été de 4.8 ans.

Le critère principal composite de l’étude associait: infarctus non mortels, et morts d’origine cardiaque.

Les 4 critères secondaires étaient les suivants: angor instable, insuffisance cardiaque, AVC, revascularisation coronaire.

Le résultat de l’étude est négatif.

C’est à dire que le dépistage par scintigraphie myocardique à l’adénosine n’améliore pas le pronostic du diabétique de type 2 asymptomatique sans antécédent cardio-vasculaire.

Bon, c’est un peu embêtant, car sur le principe, c’est ce que l’on fait tous les jours, et prendre des rendez-vous de scintigraphie myocardique est même une des principales activités des surveillantes des hôpitaux de jour de diabétologie.

Je me suis fait quand même quelques remarques en lisant cette étude qui est très intéressante, bien au delà de sa simple négativité.

D’abord, la scintigraphie à l’adénosine ne me semble pas être un très bon examen en terme de performance. En pratique je préfère largement la scintigraphie d’effort (éventuellement sensibilité à l’adénosine), ou l’échographie à la dobutamine. Bon, je n’ai pas fait de biblio pour connaître la sensibilité et la spécificité de chacun de ces examens, c’est donc une impression générale.

Ensuite, le nombre important de critères éliminatoires à l’entrée des patients dans l’étude me semble un peu excessif. D’ailleurs, les 1034 exclusions sur les 2764 pressentis illustre bien cette constatation. Que penser de la généralisation d’une étude qui élimine d’emblée 37% de la population initialement pressentie?

L’étude confirme quand même quelques principes « de bon sens » que l’on doit toujours avoir en médecine et en cardiologie:

• il faut toujours se poser la question de la pertinence d’un dépistage sur une large population, presque par définition à faible risque.
• revascularisation ne signifie pas forcément amélioration de la morbi-mortalité.

Par exemple, dans la population étudiée, qui, encore une fois n’est pas celle que l’on rencontre tous les jours à la consultation, le taux d’évènements cardio-vasculaires est faible (2.9% sur 5 ans dans l’ensemble de la population, soit une moyenne de 0.6% par an). Donc, évidemment, la performance du test s’en ressent (j’avais déjà parlé du théorème de Bayes ici), puisque si la valeur prédictive négative est de 98%, la valeur prédictive positive est de 6% (12% si on considère les anomalies scintigraphiques les plus importantes).

C’est à dire que sur 100 examens « anormaux », seuls 6 vont prédire un évènement cardio-vasculaire. Ce qui, pour du dépistage, est dramatique.

Maintenant, on va s’intéresser aux patients qui ont bénéficié d’une coronarographie au cours de l’étude. Ils ont été 25 dans le groupe scintigraphie et 3 dans le groupe non suivi, ce qui est finalement normal. Parmi les 25 coronarographiés, seuls 9 avaient des lésions qui ont bénéficié d’une revascularisation chirurgicale ou par voie percutanée, parmi les 3, 2 ont été revascularisés. Autrement dit, une scintigraphie, même positive ne va pas forcémment influer sur le nombre de revascularisation. Ce qui, à l’époque (entre 2000 et 2007) où l’angioplastie régnait en maitresse sur le traitement de la coronaropathie est assez révélateur.

Autre donnée intéressante, bien que là aussi, sans significativité statistique: sur les 28 patients qui ont eu des anomalies importantes à la scintigraphie, mais qui n’ont pas été coronarographiés, seuls 3 ont présenté des évènements cardiaques dans les 5 années qui ont suivi.

Le texte est en accès libre, n’hésitez pas à faire des remarques.

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Lawrence H. Young; Frans J. Th. Wackers; Deborah A. Chyun; Janice A. Davey; Eugene J. Barrett; Raymond Taillefer; Gary V. Heller; Ami E. Iskandrian; Steven D. Wittlin; Neil Filipchuk; Robert E. Ratner; Silvio E. Inzucchi; for the DIAD Investigators. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes: The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(15):1547-1555.

Le titre n’a quasi aucun rapport avec la note mais la remarque de Stockholm sur le fait que ce pourrait être le titre d’un bouquin chiant m’a fait tordre de rire.

Genre bouquin de psycho…

Mais j’ai été confronté récemment à ce que je pense être un superbe exemple d’acte manqué, peut-être révélateur de l’inconscient d’une personne.

Cette personne est un médecin absolument dramatique. Appelons un chat, un chat, il représente à lui tout seul un facteur de risque important de morbi-mortalité.

Bien entendu, cela « se sait » dans un rayon assez important autour de son lieu de pratique. Il a donc peu de patients, car les confrères ne lui en envoient pas.

Il développe donc une clientèle dans l’arrière pays en organisant des sortes d’EPU (Enseignement Post Universitaire), afin de nouer des contacts qu’il espère fructueux avec d’éventuels correspondants « qui ne savent pas ».

Chose étonnante, d’ailleurs, ses EPU sont remarquablement organisées, structurées et financées. Les autres intervenants (mais qui ne sont pas de la même spécialité que lui) sont souvent de qualité.

Ce qui m’a fait bondir dans le programme de sa dernière réunion est le titre des deux interventions qu’il fait à titre personnel.

Je ne peux pas vous en donner l’intitulé exact, mais l’une d’elle a pour thème l’au-delà, l’autre l’échec, la mort et le risque de certains gestes médicaux qu’il pratique.

Étonnante irruption de son inconscient qui « sait » qu’il est dangereux, et qui le fait savoir via des présentations saugrenues, en tout cas très atypiques dans le cadre assez conventionnel des EPU ?

En tout cas, j’ai du mal à imaginer le cynisme absolu de cette situation si il avait parfaitement conscience de sa « juste valeur ».

D’un autre côté, comment peut-il ne pas s’en rendre compte ?

Cela soulève aussi bien entendu le problème des mauvais médecins « avérés ».

Il n’existe, à ma connaissance, pas de mécanisme institutionnel d’auto régulation. De toute façon, pour l’instant, en France, il n’y a aucune évaluation continue de la pratique médicale qui puisse conduire vers une action ordinale.

D’ailleurs, est-ce une faute, un délit (ordinal ou autre), d’être mauvais sans être forcément négligent ?

Les seuls mauvais médecins identifiés le sont via des actions judiciaires telles que celle-çi par exemple. Et dans ces cas, il existe des négligences avérées, voire carrément une escroquerie vis à vis du patient ou de la sécu.

Et ce n’est qu’au cours de ces procédures que chaque patient se rend compte qu’il n’est pas le seul à avoir été victime d’un « aléa thérapeutique » qui n’en est pas un.

Le seul mécanisme qui permette de limiter leur pouvoir de nuisance est que les confrères ne leur confient personne. Mais malheureusement, ils arrivent toujours à avoir quelques malheureux patients, passés au travers des mailles du filet protecteur.

Ironie dramatique du calendrier, c’est ce qui s’est produit récemment pour un infortuné patient du médecin dont je parlais au début.

En effet, il est aussi difficile pour un médecin que pour un patient d’avoir une vision d’ensemble sur l’activité de tel ou tel praticien, et de pouvoir constater que sa compétence moyenne est nettement en dessous de celle de ses confrères. On peut bien sûr parfois le repérer sur un patient particulier, en constatant une anomalie de prise en charge, mais ce n’est pas toujours très facile. Et puis tout le monde peut se tromper une fois…

C’est pour cela que l’on se fait passer le mot entre nous, et que l’on échange nos informations, mais toujours avec une discrétion toute confraternelle.

Thérèse, comment ça se passe aux EU ?

J’ai encore fait mon Dr House.

Depuis l’admission de sa mère, une fille nous mène l’enfer sur tout et rien à la fois (le café, le lit qui grince…). Elles sont d’origine maghrébine, je crois, pour une fois que c’est important de le préciser.

Je vais la voir pour essayer de calmer le jeu.

En fait, sa récrimination principale est que sa mère est dans une chambre située à un étage qui n’a pas été refait depuis longtemps, contrairement à d’autres étages de la clinique.

« Je veux que ma mère soit dans cet étage particulier [le « beau »], qui est réservé à certains et pas à d’autres, et pas dans celui-çi. »

Le « réservé à certains et pas à d’autres » m’a fait bondir, je lui demande de préciser sa pensée, mais elle reste évasive.

Je suis revenu un peu plus tard la voir, et je l’ai tirée par la manche dans une « belle » chambre, dans le « bel » étage, occupée par deux maghrébins  Puis je lui ai montré un autre monsieur maghrébin qui sortait, lui aussi d’une « belle » chambre.

Elle a compris mon allusion et l’a niée. En parlant de « certains », elle parlait « d’amis » à moi.

Ummmh.

La suspicion rampante de racisme m’est parfaitement intolérable.

Peut-être que j’ai interprété, puisque tout c’est fait par sous-entendus, mais je pense quand même avoir mis le doigt sur la zone douloureuse.

Elle pensait qu’il y avait des étages (les moins beaux, bien entendu) réservé aux « arabes » (qui sont le plus souvent des kabyles, mais passons).

Ce n’est bien évidemment pas le cas.

Par contre, il est vrai que l’on groupe dans les mêmes chambre des patients qui nous semblent être de même religion/origine ethnique. Ça m’a toujours un peu choqué, mais en pratique c’est ce qu’il faut faire. Une fois, on avait mis un musulman à côté d’un juif sépharade au nom à la consonance maghrébine. C’était il y a 4-5 ans, et je m’en souviens encore parfaitement! Je ne parle pas non plus des connards de base qui ne veulent pas partager une chambre avec un »arabe » ou un « noir ». C’est encore assez fréquent pour me désespérer.

On verra bien ce qui va se passer aujourd’hui, et si elle change l’angle de ses récriminations incessantes.

En tout cas, je ne me suis pas faite une copine.

Tant pis, mort aux cons/connes, quelque soient leur race, religion, sexe, orientation sexuelle et politique.