La note de l’excellent Jean-Daniel Flaysakier sur le deuxième avis m’a donné à réfléchir.
Jean-Daniel l’a écrit, je l’ai aussi écrit, mais ça va mieux en le re-disant, il important que tout patient puisse avoir accès à un deuxième avis, de lui même, ou par le biais de son médecin traitant, généraliste ou spécialiste.
Je propose assez spontanément à mes patients, dans les cas difficiles d’aller demander un deuxième avis ailleurs. Je propose des noms, et je ne m’offusque pas si le patient veut aller voir quelqu’un d’autre.
La seule vraie question est de savoir qui aller voir.
Première réponse pertinente, les copains qui font du bon boulot, dans le privé ou le public. Je dis toujours aux patients que la qualité d’un médecin est certes intrinsèque, mais aussi largement dépendante de ses contacts sur son iPhone. Posons l’hypothèse que je sois un bon cardio (uhmm). Je diagnostique une sténose iliaque, parfait. Mais si je l’adresse à un boucher, le patient sera mal pris en charge et in fine je n’aurai pas fait mieux que le pire des cardios de la ville qui n’aura peut-être pas fait le diagnostic: certes, le patient claudiquera toujours, mais il aura toujours ses deux jambes. En vrai, j’ai de la chance, je connais un chirurgien vasculaire fabuleux.
Deuxième réponse, plus généralisable, et c’est là qu’est mon secret.
(suspens)
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(hihihi)
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(point trop n’en faut…)
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Allez voir, ou adressez votre patient à un Assistant des Hôpitaux au CHU.
Voilà, c’est tout.
Cet assistant est en général un jeune qui en veut, choisi par son patron, qui deviendra un praticien du privé, ou en CHG/CHU ou un agrégé (voyez comme je ménage bien la chèvre et le choux). Il ne pratique pas de dépassement d’honoraires, et le délai d’attente n’est en général pas professoral. Certains vont me dire qu’il est « encore » en formation, et que seul un grand professeur peut gérer tel ou tel cas. Certes, mais devinez vers qui va se tourner votre Assistant si le cas le nécessite (et si il n’est pas trop con, car il y en a quand même, parmi les assistants…)? Vers le Professeur et le reste de l’équipe!
Autre chose très importante à comprendre, mais ça, les start-ups qui veulent tondre les patients ne le disent pas: un patient grave/délicat doit être pris en charge par une équipe, non pas par un expert isolé. La Médecine de maintenant est pour une immense part un travail d’équipe multidisciplinaire. Fini le temps du médecin démiurge qui par sa seule compétence soignait le patient grave monothéiste.
Vive le polythéisme!
Grange Blanche 
Bonjour,
Le deuxième avis est une pratique fort répandue dans ma patientèle et je l’encourage.
Mais en général nous sommes dans une situation de crise, une situation urgente où il faut prendre une décision rapide et où j’ai tendance à réadresser chez un « ami » ou dans un « service ami » dont je pense qu’ils partagent les mêmes valeurs que moi.
Le deuxième avis est une brèche dans la relation asymétrique patient/médecin mais elle peut aussi être une manifestation exacerbée de consumériste : le patient consulte jusqu’à ce qu’il rencontre le médecin qui fera ce à quoi il tenait.
En cancérologie il est extrêmement difficile d’avoir un avis « indépendant » et, comme le souligne le journaliste que vous encensez à tort (il n’aime pas les deuxièmes avis sur son blog ni sur le chapitre du dépistage organisé du cancer du sein), l’obtention des dossiers est difficile et l’anxiété du patient et de la famille sont tellement prégnants que celui qui donne le deuxième avis peut être « embarrassé ».
Enfin, le dernier obstacle au deuxième avis, est la confraternité et le copinage.
Bonne journée.
Vécu de conjointe de patient tout à fait conforme à ce que vous décrivez en cancérologie, ce que l’infirmière qui a accompagné mon époux traduisait fort bien par une formule lapidaire : « les oncologues, ils soignent le cancer, pas le patient ». Alors, ça peut être aussi pluridisciplinaire qu’on veut, avant de trouver un interlocuteur qui vous explique vraiment ce qui se passe et où on va – sachant que le médecin traitant est le dernier informé des résultats et bilans, même si le PRC n’hésite pas à vous renvoyez vers dès que vous posez la moindre question un peu délicate… et bien, faut vraiment emm… plein de médecins.
En cancérologie, tous les cas sont discutés en consultation multidisciplinaire et le deuxième avis est donc systématique.
Ce n’est d’ailleurs pas un deuxième avis isolé, mais un faisceau de deuxième avis, sur dossier, issu de plusieurs praticiens libéraux ou hospitalier de différentes spécialités.
Par ailleurs pour les maladies rares et graves, en demandant son avis à un unique spécialiste on rentre dans le domaine des querelles de chapelles thérapeutiques, en faisant comme si il existait une solution unique à un problème médical donné.
Si cette solution unique existe, admise par tous, à quoi bon demander un deuxième avis ?
Si elle n’existe pas, pour faire le tour du problème il faudrait demander plusieurs avis avec nécessité d’un arbitre pour faire le choix final, sachant qu’avec une solution innovante il faut accepter d’essuyer les plâtres thérapeutiques d’une technique nous encore totalement évaluée. En dehors du patient le mieux placé pour cet arbitrage est son médecin traitant… à qui on aurait pu confier le soin de demander le deuxième avis d’un spécialiste avec qui il travaille habituellement et dont il a pu évaluer la qualité des résultats au quotidien.
Bon, en cancérologie, dire qu’il y a un deuxième avis au sein des RCP intra institutionnelles est un gag.
Ces réunions de concertation (sic) sont la négation de ce deuxième avis. Pas le temps de développer mais disons que l’avis du patient n’est JAMAIS pris en compte.
T’y a déjà mis les pieds dans des RCP au cours des 10 dernières années ? chez nous, ça discute beaucoup, parfois se fâche… Certes, la discussion est souvent plus ouverte quand le grand manitou universitaire est absent (à notre RCP, il est très bon mais très têtu parfois), mais en général c’est une vraie discussion. Parfois, ça finit aussi par décision d’appel d’autres praticiens quand on ne sait pas.
Et je rajouterai que parfois le patient se trompe tout comme nous… La famille aussi parfois. A nous de les écouter, de leur exposer notre proposition.
Bonjour, je comprends le principe de la discussion collégiale et/ou pluridisciplinaire mais, en tant que patiente, elle m’apparaît le plus souvent comme un biais de déresponsabilisation qui m’inspire de la méfiance. peut-être parce que tous les diagnostics et protocoles erronés qui m’ont été proposés l’ont été au nom « de l’équipe qui en a beaucoup discuté ». Équipe qui ne m’a jamais rencontrée, qui n’a sûrement pas passé des plombes à éplucher mon conteneur de dossiers médicaux, etc. Équipe qui soigne une maladie, pas un malade.
Bonjour Sybille,
Les RCP, vous devriez y assister en petite souris : vous seriez abasourdie en entendant les phrases dans le style « Le patient n’est pas prêt », « Le patient supporte très bien le traitement », « On pourrait essayer le tructrucimab qui est en expérimentation… », « Il faudrait transfuser des plaquettes pour que le protocole continue la semaine prochaine », « La famille demande… »
Les oncologues ne se rendent pas compte qu’il y a des patients et non des cancers.
Bonne soirée.
Et tu crois que j’enfile des perles toute la journée ? Qui c’est qui va voir les patients en HdJ tous les jours et qui assurer leur fin de vie dans > 80% des cas ? ben c bibi. Juste pour mon information, dernière RCP à laquelle tu as assisté docdu16 ? Autant, je suis contre l’attitude de certains confrères en RCP qui font plus de la chasse au recrutement pendant la RCP que de réfléchir à la stratégie thérapeutique pour le patient. Après, c’est sûr qu’en hémato, on guérit plus souvent ou on a des gains de survie important et que cela permet de faire avaler la pilule de traitements parfois (très) toxiques et que j’ai parfois du mal à suivre mes voisins de pallier oncologues quand je vois une chimiothérapie de xième ligne faite 48h avant le décès (décès par la maladie et non une complication).
Pour Sybille, je ne peux pas juger ou appréhender votre vécu mais je ne peux pas laisser Docteurdu16 jeter l’opprobre sur le système complet de RCP car on se trompe tous, ou parfois on ne sait pas et il arrive régulièrement qu’on me fasse une meilleure proposition pour le patient que ce que j’aurais peut-être proposé tout seul sans cette réunion collégiale. Après, je ne me cache pas derrière cette décision, j’assume (quand je ne suis pas d’accord avec une décision, il m’arrive de refuser la décision prise en RCP et de le dire à mes collègues, ça déplaît d’ailleurs souvent aux PUPH)… Une fois la décision prise collégialement, je l’assume (même si parfois je ne suis pas complètement satisfait de cette décision). Il m’est arrivé (rarement certes) de dire à un patient ou une famille : nous nous sommes plantés en RCP, en précisant bien que j’ai participé au choix du traitement et que j’assumais cette erreur. La médecine n’est pas une science exacte (après ceux qui me disent que c’est un art, franchement faut pas exagérer) mais vu l’impact des décisions, le travail en réseau permet la plupart du temps de prendre de meilleurs décisions.
Concernant le tructrucimab, il faut quand même bien tester les molécules, c’est comme cela qu’on sait que le Rituximab a permis de gagner 20% de survie dans les lymphomes diffus à grandes cellules B de stades élevés, que l’imatinib a révolutionné la prise en charge de la leucémie myéloïde chronique, que plus récemment l’ibrutinib l’idélalisib, le venotoclax sont des futures drogues majeures dans les syndromes lymphoprolifératifs, qu’enfin on avance dans les leucémies aiguës lymphoblastiques avec les anticorps bispécifiques ou les CARs…
Après on a déjà eu des conversations là-dessus avec docdu16, tout est question aussi de curseur et beaucoup d’attitudes varient d’un centre à l’autre voir d’un praticien à l’autre. Avec mes associées, nous essayons de rester sur un juste milieu : limiter les liens financiers avec les laboratoires privés et même certaines structures publiques pour ne pas être trop dépendant des inclusions dans les essais cliniques, sélectionner ces essais cliniques vis à vis de l’intérêt pour le patient et des réponses auquel cet essai peut répondre (+ est-ce que je proposerais cet essai à un proche ?) et prendre en charge les patients que ce soit sur la phase de traitement « active » ou en situation palliative. J’aimerais avoir plus de moyens pour mes patients, qu’on soit plus nombreux, qu’on ait plus de personnes pour tout ce qui est soin de confort, mais malheureusement, je les vois diminuer depuis plusieurs années avec des financements qui diminuent surtout en secteur privé où contrairement à ce que pense une majorité de nos collègues hospitaliers, tout n’est pas rose… J’aimerais aussi que les patients puissent avoir réellement le choix de ne pas mourir dans mes lits mais chez eux, là aussi, parfois ça me fait mal au coeur quand on essaie de permettre cela et qu’on ne nous en donne pas les moyens… Mais je m’égare. Bonne nuit.
Bonjour Picorna
Les RCP présentent le vice fondamental de l’absence du patient et du médecin traitant. Le patient devrait, s’il le demande, pouvoir accéder à cette réunion ou son avenir se joue. Le MT y serait très utile, pour les volontaires, pour représenter les patients trop timides. Mais tout est fait pour rendre sa participation impossible. Cette situation me choque beaucoup, surtout quand je lis des décisions de traitement hallucinantes ! Certaines font de l’excellent travail, mais je reste sur le principe : l’absence du principal intéressé.
Je suis sûr que les économies réalisées sur des traitements chers, et dont l’intérêt pourrait paraître douteux à certains patients, permettrait de financer l’organisation de la présence du patient.
Ces choses-là, on les entend entre les lignes quand le gars qui est « en charge de votre dossier », vient vous faire le petit résumé propret de la discussion (toujours suggérée acharnée, contradictoire et approfondie quand 1 ou 2 questions précises démontrent le contraire). D’ailleurs, pourquoi le patient en état de le faire ne serait-il pas présent à ces réunions – pas à poil debout au milieu de la pièce comme au bon vieux temps, of course ? Comment concevoir l’efficacité de soins physiques dans un système désincarné? Bref, « Arthur, où t’as mis le corps ? ».
@ Picorna
Je ne faisais pas de faux procès au RCP ; l’erreur dans une relation humaine, donc dans la relation soignant/soigné, m’est une évidence et ne m’a jamais posé de problème (y compris quand il fallait en écluser les conséquences). L’erreur sans relation humaine, camouflée dans « la décision de l’équipe » (et ça, je vous assure que c’est systématique dés que les choix s’avèrent erronés), je la ressens comme une erreur systémique, et non aléatoire. C’est le processus de décision lui-même, son organisation, qui induit des erreurs (parfois extrêmement graves) d’un genre qui n’a rien à voir avec l’inexactitude scientifique et tout avec le new management.
Je ne suis pas docteur et j’ai l’esprit trop critique. Je lis ce blog, comme d’autres, parce que la relation patient-médecin m’a posé problème, et que çà m’a aidé à me réconcilier avec le liant du soin. Je suis par ailleurs allergique à toute forme d’autorité qu’elle soit légitime ou dévoyée. Je dis çà pour expliquer ce que je suis. Il faut bien reconnaître que mon point de vue est fortement marqué, prenez-le comme je vous le dis, sans idée d’agression.
Pour moi, çà fait trois avis. Parce que les patients, que je sache, ne sont pas forcement nuls et non avenus, ni si désinformés. Je sais, c’est dur à entendre quand on a fait un tas d’années d’études pour avoir le droit d’avoir un avis éclairé, mais je pense qu’avec les moyens d’aujourd’hui, et assez de bon sens, n’importe qui peut s’auto informer, et si pas s’auto diagnostiquer, au moins émettre une opinion critique sur le premier, ou le deuxième avis médical. (quand je dis n’importe qui, je vais un peu loin… disons, n’importe qui qui le désire… parce qu’en fait, je pense, tout le monde ne désire pas dans le cas précis d’une maladie, avoir un avis, certains préféreront être simplement pris en charge)
En somme, ce serait bien de reconnaître qu’il y a au moins déjà deux parties, même sans deuxième avis médical. Pour le reste, et parce que les gens sont sensés… soit ils vous font confiance, et iront où vous voulez, se faire confirmer votre avis, ou l’améliorer, soit non, et ils iront où ils veulent, quitte à aller où ils entendront ce qu’il veulent entendre. Je ne vois pas le problème, ni de consumérisme là dedans, juste un choix. Après tout, se soigner est un choix, au même titre que manger cinq fruits et légumes pas jour, faire du sport, prendre soin de soi, ou non. Si M. X décide que son cancer mérite une chirurgie, que vous pensez comme tout le corps médical sauf le charlatan du coin, que non… ma foi… Si M. X veut sa chirurgie, qu’on la lui donne! C’est équitable, et honnête, d’admettre qu’il y a le désir du patient dans la balance. Ce n’est pas une obligation, de toute façon, de se soigner bien. Parce que nous ne vivons pas dans un monde où quelqu’un peut imposer sa vision à un autre. Même si ce quelqu’un passe pour avoir raison. Même si le patient a tort. Si vous y tenez, soyez convaincant, mais ne pensez jamais qu’une blouse blanche implique que vous ayez le droit, ou la légitimité d’aller contre le choix du soigné.
J’entends bien que demander un autre avis est déjà comme une sorte de main tendue, et je trouve çà plutôt mignon. Parce qu’on dirait que çà vous rend fier, de déjà arriver à admettre un autre avis. J’y vois une sorte de progrès, mais aussi une forme d’égocentrisme assez drôle. De toute façon, on ne vous a pas attendu pour prendre un deuxième avis.
Maintenant, qu’on parle d’humains comme de chiens, comme dit Docdu16, ou qu’on parle d’humains comme de choses à gérer avec soin, le problème demeure… et si vous quittiez l’idée même d’être supérieur en connaissance? Ou si pas en connaissance, si vous quittiez même l’idée que vous pouvez décider mieux que le concerné? Parce qu’au fond, ce n’est pas le cas, vous n’avez pas le droit d’imposer à quelqu’un qui décide de se soigner en dépit du bon sens votre vision à vous, même si elle est plus efficace.
Et non, je ne suis adhérente d’aucune secte, et en plus, j’écoute souvent (toujours?) mon docteur à moi, quand il m’explique les choses, parce qu’il me les explique. Mais çà me chagrine, qu’on puisse encore faire un post sur la façon de renvoyer à eux-mêmes des gens que vous ne voulez de toute façon pas écouter. Ça manque un peu de bon sens humain, votre affaire. Enfin, pas tellement vous, mais les commentaires en manquent.
(et sinon, big up aux conférences gesticulées!)
Concernant le troisième paragraphe :
Le fait de laisser au patient le choix complet du traitement me parait une aberration (pardon). Comment laisser a quelqu’un qui n’a pas de recul, pas de formation pour ça, le choix d’un traitement (médical ou chirurgical), alors que même n’importe quel médecin n’est pas compétent pour faire ce choix, et n’as pas par exemple le droit de prescription pour les mlécules pouvant être administrées.
De plus, se pose le problème de la responsabilité. Si un évenement indésirable survient, qui est responsable? Le médecin qui ne voulait pas prescrire/le chirurgien qui ne voulait pas opérer/ le radiothérapeute qui ne voulait pas irradier? « Ah mais je pensais pas que ca serait si grave on me l’a pas dit, je porte plainte…. »
De plus, on ne peut pas forcer quelqu’un a prescrire un traitement ou a effectuer un geste s’il ne le veut pas.
« Si M. X veut sa chrirugie, qu’on la lui donne » : euh non : on est pas au supermarché, on ne vient pas choisir des légumes ou un filtre à huile. De plus, d’un point de vue de santé publique, mettre en route un traitement inutile ou avec une certitude d’effets secondaire est une perte de temps, d’argent, de moyens pour la société. La même chose avec les examens complémentaires.
C’est le métier, le rôle du médecin que de décider, selon son expérience, selon les données de la science, selon son examen clinique, selon son interrogatoire, selon ce que le patient lui dit, selon ce que le patient souhaite parmi ce qui peut être profitable pour lui, de ce qu’il peut proposer au patient.
C’est évidemment le libre droit du patient que de pouvoir exercer son choix de la façon la plus éclairée possible grâce au deuxième avis, surtout lors des situations de santé difficiles. Mais dans les faits, un très petit pourcentage de patients fait cette démarche. Je crois avoir lu 10%… Vous, vous la proposez spontanément. Mais c’est loin d’être le cas de tous vos confrères.