Fluindione et warfarine

Cela fait des années que je lis la Revue Prescrire, et ça fait des années qu’elle rabâche qu’il faut plutôt prescrire de la warfarine que de la fluindione.

J’en avais même parlé ici en 2011.

La raison principale en est le risque  de néphropathie tubulo-interstitielle immunoallergique liée à la prise de fluindione.

En mai 2014, le comité technique (CT) de pharmacovigilance de l’ANSM a rapporté les résultats dune étude du CRPV de Lyon (cocorico, et amitiés à Thierry Vial) sur les risques non-hémorragiques des AVK:

Les atteintes les plus fréquemment rapportées sont dermatologiques (36,6%) et rénales (33,3%). La warfarine se distingue par une incidence plus élevée d’EI dermatologiques (58,3% des cas vs 32.8% pour la fluindione). En revanche, les atteintes rénales sont plus fréquentes avec la fluindione (36,7% des cas vs. 12,5% des cas avec la warfarine).
Le taux de notification estimé pour l’ensemble des EI d’intérêt est de 1,27/ 10 000 patients pour l’acénocoumarol, 2,8/ 10 000 patients pour la fluindione et 1,9/10 000 patients pour la warfarine. 

La fluindione possède un profil de risque moins bon que les autre AVK et pourtant, c’est cette molécule qui est majoritairement prescrite en France.

La très nette prépondérance des prescriptions de fluindione en France parmi l’ensemble des antivitamines K (environ 80%) paraît donc particulièrement discutable en raison de ce profil particulier d’EI de ce médicament qui n’apporte pas d’avantage démontré par rapport à la warfarine.

Cette prédominance de prescription sur le marché français n’atteint pas 80%. En 2013, la fluindione représentait 66% des boites vendues, contre 26% pour la warfarine, et 8 % pour l’acénocoumarol). (Source)

Le rapport souligne aussi la gravité de l’atteinte rénale liée à la prise de fluindione:

Pour la fluindione, la sévérité de l’atteinte est quasi constante (stade ≥ 3A) avec un DFG médian de 11,5ml/min. Des facteurs de risque (IRC, hypertension artérielle, diabète, artérite, sepsis) sont associés dans 87% des cas. L’atteinte a évolué vers la guérison ou une amélioration dans 45% des cas avec la fluindione et dans 1 cas sur 3 avec la warfarine. Elle a persisté dans 43% des cas avec la fluindione et dans 2 cas sur 3 avec la warfarine. Deux décès ont été rapportés avec la fluindione. Dans 35 cas avec la fluindione, la biopsie rénale retrouvait un aspect de néphropathie tubulo-interstitielle immunoallergique.
On retrouve 59 cas « purs » (77%) avec la fluindione et 2 sur 3 avec la warfarine. La notion d’une réintroduction positive est identifiée dans 8 cas avec la fluindione.
Ces atteintes rénales sont soit isolées soit associées à des signes d’hypersensibilité (16 cas pour la fluindione, avec toutefois un score Regiscar ≤ 2).
A noter que 45 patients ont bénéficié d’une prise en charge spécifique (dont 44 sous fluindione):
– Epuration extrarénale (EER) dans 9 cas (dont un patient ayant nécessité 8 séances d’EER) ;
– Corticothérapie systémique dans 41 cas (dont 5 associés à une EER) ;
– Hémodialyse chronique dans 2 cas.

Cette gravité est notamment liée à la méconnaissance de cet effet secondaire qui entraîne un diagnostic très tardif de l’imputabilité de la fluindione.

Comme je le notais en 2011:

Le tableau apparait de 2 à 6 semaines après une primo-introduction, parfois plus, plus rapidement en cas de ré-introduction. On observe parfois de la fièvre, parfois un syndrome cutané, plus rarement des arthralgies. Ce tableau peut alors évoquer un processus allergique systémique. La clinique est dominée par une altération de l’état général, un syndrome oedemateux secondaire à une altération sévère de la fonction rénale. On note souvent une hyperéosinophilie. En général, personne ne pense à la fluindione.

La lecture du compte-rendu du CT est passionnante car on sent bien que ses membres aimeraient bien faire quelque chose pour favoriser la warfarine, mais la position dominante « atavique » de la fluindione et d’autres considérations plus pratiques/politiques les troublent:

L’ANSM pourrait inciter à l’utilisation de la warfarine en première intention, sans changer le traitement des patients déjà équilibrés sous fluindione pour autant, afin de minimiser les risques non-hémorragiques spécifiques à la fluindione.[…]

Même si ces risques spécifiques à la fluindione sont reconnus, il apparaît nécessaire de favoriser la prescription des coumariniques, en particulier la warfarine, compte tenu de sa longue demi-vie. Le CRPV rapporteur a proposé la réévaluation du rapport B/R de la fluindione. Cependant, un des arguments donnés pour ne pas remettre en question ce rapport bénéfice/risque est qu’il existe des patients plus faciles à équilibrer sous fluindione que sous warfarine. Certains articles ont été publiés à ce sujet, mais ils sont contradictoires. Le second argument donné est le risque de report de prescriptions vers les anticoagulants oraux directs (AOD) en cas de retrait de la fluindione.[…]

A noter que la fluindione, qui représente 80% des prescriptions d’AVK, est bien connue et les prescripteurs sont habitués à son maniement. Les membres du CTPV ont ainsi exprimé leur inquiétude quant aux dangers liés à un changement brutal de pratique en cas de retrait de la fluindione du marché. Cependant, le risque d’erreur médicamenteuse lié à l’utilisation du Previscan® est également important du fait de la complexité des schémas posologiques.

En attendant une décision de la HAS/ANSM, je me suis lancé récemment dans la primo prescription de warfarine. Le seul argument qui me retenait encore, la bonne connaissance du maniement de la fluindione par les prescripteurs ne me paraît plus suffisant.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Fluindione : atteintes cutanées et rénales graves d’origine immunoallergique. Rev Prescrire 2015 ; 35 (379) : 354

Bon usage des médicaments antivitamine K
(AVK). Actualisation – Juillet 2012. ANSM

Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. HAS 2008 (un excellent guide pratique+++)

Statistics in Medicine

La semaine prochaine va débuter la session 2015 de l’excellent MOOC de biostatistiques « Statistics in Medicine », animé par Kristin Sainani.

J’avais suivi ce MOOC en 2013, et il reste à ce jour un de mes préféré.

Je me suis de nouveau inscrit pour revoir cette excellente initiation aux biostatistiques et à l’analyse critique d’articles scientifiques.